少見類型異位妊娠超聲聲像學特徵及診斷
本文刊登於《中國實用婦科與產科雜誌》2017年9期892-896頁
受精卵種植在子宮體部以外部位的妊娠稱為異位妊娠（EP），是嚴重的妊娠併發症，發生率約1.5%~2.0%。異位妊娠的發生與盆腔慢性炎症、輸卵管功能不良導致受精卵無法正常種植於宮腔有密切關係，最常見的異常種植部位為輸卵管，約佔95%~97%，輸卵管異位妊娠以壺腹部最多，其次為峽部、傘部。
經陰道超聲是首選和最佳的發現和診斷異位妊娠的影像學方法，臨床癥狀和體征可疑異位妊娠時，應常規經陰道超聲檢查，若在宮外掃查到妊娠囊，囊內有存活胚胎或有卵黃囊，周圍顯示環狀低回聲，則可通過此典型聲像判斷為異位妊娠。
臨床上除了輸卵管妊娠以外，異位妊娠還可以發生於腹腔、宮頸、卵巢、輸卵管間質部和剖宮產瘢痕處，另外還有宮內宮外同時妊娠等。隨著2015年我國全面二胎政策的實施，有剖宮產史的妊娠婦女增多；另外，隨著輔助生殖技術的廣泛應用，特殊部位異位妊娠的比例有顯著升高的趨勢。但由於發生率相對較低，臨床表現不典型，超聲表現各異，少見類型的異位妊娠難以及時發現和診斷，易導致不良後果。本文介紹少見類型的異位妊娠的超聲聲像學特徵和診斷要點。
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少見類型異位妊娠超聲聲像學特徵和診斷
1.1剖宮產切口瘢痕妊娠 剖宮產切口瘢痕妊娠是指胚胎著床於子宮下段剖宮產切口的瘢痕處，妊娠囊被瘢痕處纖維組織和肌層環繞，由於瘢痕無正常的內膜層和肌層，絨毛附著於瘢痕處，可直接侵蝕局部血管，故局部血流異常豐富，行宮腔操作時極易造成大出血，危及生命。因此，正確識別和早期診斷對臨床方案的選擇非常重要，筆者2006年首次提出將瘢痕妊娠列為異位妊娠的第9種類型，與間質部妊娠、宮頸妊娠同屬於宮內異位妊娠。
經陰道超聲檢查是診斷瘢痕妊娠的首選方法。超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮瘢痕處，內可見孕囊或雜亂回聲結構，周圍組織菲薄，難辨瘢痕和肌層，見圖1。多普勒超聲表現為局部肌層血流信號異常豐富，可記錄到高速低阻的血流頻譜，胚胎存活時可見胎心搏動血流信號。胚胎停止發育或不全流產時，膨大的病灶內可見不均質雜亂回聲，多普勒超聲顯示豐富的血流信號。宮頸管結構清晰，宮頸內口、外口均閉合，藉此與宮頸妊娠鑒別。
Gonzalez等依據其生長方式將瘢痕妊娠分為兩型：Ⅰ型，內生型，妊娠囊向子宮峽部或宮腔內生長；Ⅱ型，外生型，妊娠囊向瘢痕內部生長，逐漸侵入膀胱壁和腹腔，Ⅱ型風險較高。
而孫懿等則按照妊娠囊與切口瘢痕的位置關係將其分為3類，分別是妊娠囊邊緣位於切口處、妊娠囊陷入切口內及妊娠囊凸向膀胱，並認為此種分型有助於臨床治療的選擇。筆者應用三維超聲成像分析妊娠絨毛覆蓋瘢痕的範圍，通過調整3個互相垂直平面，同時顯示子宮瘢痕處的矢狀切面、橫切面和冠狀切面，全面觀察切口有無高回聲的絨毛覆蓋，見圖2。根據覆蓋面積將瘢痕妊娠分為3種類型：完全覆蓋型、部分覆蓋型和邊緣覆蓋型。完全或部分覆蓋型若繼續妊娠，易發生胎盤植入，邊緣覆蓋型推測臨床預後良好。
目前尚無公認的瘢痕妊娠分型標準，部分疑難病例可聯合MRI輔助診斷，MRI T2加權矢狀面可清晰分辨剖宮產瘢痕、滋養層和子宮肌層，但妊娠早期對於胎盤植入的診斷較為困難。
1.2輸卵管間質部妊娠 輸卵管間質部妊娠占異位妊娠的2%~4%，病死率約為2.0%~2.5%，其最大的危險因素為輔助生殖技術。由於輸卵管間質部肌層較厚，妊娠可維持3~5個月才發生破裂。由於此區域血管豐富且孕周較大，一旦破裂，出血量多，病情較兇險，一經診斷應及時手術治療。
超聲診斷難度較大，可見子宮增大，一側宮角向外突出，突出物中部內見妊娠囊，囊內可見胚芽或胎兒，有或無胎心搏動，妊娠囊近宮體側周圍有薄層肌層圍繞，但其外上方肌層不完整或消失，見圖3。
有報道提出，早期可通過觀察妊娠囊與宮角之間的線性高回聲，即「間質線樣征」來判斷間質部妊娠，其敏感度約80%，特異度約98%；還有報道根據妊娠囊周邊的肌層厚度＜5 mm來判斷。也有報道應用三維超聲和MRI協助診斷間質部妊娠，獲得較高的敏感度和特異度。
間質部妊娠常與宮角妊娠混淆，嚴格地講，宮角妊娠並不是異位妊娠，其妊娠囊種植在近子宮與輸卵管交界處的子宮角部宮腔內，由於胚胎著床部位與輸卵管間質部接近，超聲檢查難以將兩者截然分清，因此「宮角妊娠」是一種暫時的狀態，首次檢查發現妊娠囊種植於一側宮角處時，應予以描述，不宜直接下診斷，觀察1~2周，有時隨著子宮的增大，妊娠囊突入宮腔，成為正常妊娠，部分在生長過程中向輸卵管方向生長，成為間質部妊娠，其主要鑒別點在於宮角妊娠的孕囊周圍可見完整的肌層，並可見子宮內膜層環繞。
1.3宮頸妊娠 宮頸妊娠較為罕見，約佔正常妊娠的1/9000，占所有異位妊娠的1%以下。由於妊娠絨毛侵入宮頸管血管，臨床多表現為停經後出現無痛性陰道流血，流血量較多，嚴重者可危及生命，因此早期診斷非常重要。
超聲表現包括：宮腔內無妊娠囊，可有宮腔積液，宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內見回聲雜亂區或孕囊，高回聲的絨毛附著於宮頸管，宮頸內口閉合，見圖4；多普勒超聲顯示宮頸肌層血管擴張，血流異常豐富，可記錄到滋養層血流頻譜。宮頸妊娠需與宮腔內妊娠流產、孕囊脫落至宮頸管內鑒別，若胚胎存活可排除宮內妊娠流產孕囊下移。
在腹部稍加壓，宮腔妊娠流產可表現為妊娠囊形狀或位置改變，呈「滑動征」，但宮頸妊娠時無此表現。
1.4卵巢妊娠 卵巢妊娠約佔所有異位妊娠的0.5%~3%，占正常妊娠的1/（7000~40 000）。儘管高解析度的陰道超聲提高了異位妊娠的診斷率，但是卵巢妊娠術前判斷仍然十分困難，多數通過手術方得以診斷。卵巢妊娠術中診斷標準為：雙側輸卵管正常；妊娠囊位於卵巢內、通過卵巢韌帶與子宮相連；妊娠囊周邊必須有卵巢組織。
卵巢妊娠未破裂時，超聲掃查可見一側卵巢增大，內見高回聲環，中部為無回聲，外周有一圈低回聲及卵巢結構，卵巢旁無其他類妊娠囊的腫塊，見圖5。
大部分卵巢妊娠在40d前破裂，破裂後形成雜亂回聲的包塊，與輸卵管妊娠破裂無法鑒別。無胚胎的卵巢妊娠與出血性黃體囊腫聲像相似，需密切結合病史鑒別。
1.5腹（盆）腔妊娠 是指妊娠囊種植於腹（盆）腔內，而非輸卵管、卵巢或闊韌帶，約佔所有妊娠的1/（2200~10 200）。
原發性腹（盆）腔妊娠很罕見，多數繼發於輸卵管妊娠流產或破裂、妊娠囊脫落入腹（盆）腔繼續生長，種植部位可以是宮旁、腸間、膀胱、脾臟、肝臟和膈肌。
下腹疼痛為主要臨床癥狀，疼痛區域多為種植的部位。
早期腹腔妊娠超聲較難定位，因為妊娠囊可以異位到腹腔內任何部位；較大孕周的腹腔妊娠表現為胎兒與孕婦腹壁貼近，胎兒與胎盤周圍未見子宮肌層回聲；子宮偏於一側，宮腔內見增厚的內膜回聲，在子宮外見到胎兒或胎盤，見圖6。對於可疑病例MRI有助於明確診斷，並可輔助判斷胎盤種植部位和明確植入的程度。
1.6殘角子宮妊娠 當受精卵種植於殘角子宮的殘腔時，稱為殘角子宮妊娠。殘角子宮妊娠多發生於有內膜腔、內膜腔與宮頸不相通的殘角子宮病例。由於有完整的子宮肌層包繞，殘角子宮妊娠很少早期破裂，也有妊娠至晚期才破裂，但是一旦破裂極易造成腹腔內出血，危及生命。
超聲表現為子宮旁包塊，內有孕囊，可見胎兒結構，孕囊外有肌層環繞，與正常宮腔內膜及宮頸管均不相連，包塊可與子宮緊貼或有蒂相連，見圖7。應注意與雙子宮或雙角子宮、一側宮腔內妊娠鑒別。中晚期妊娠時，正常子宮常顯示不清，超聲檢查極易漏診。可疑病例應行經陰道超聲檢查，通過觀察宮頸內口與妊娠囊的關係排除殘角子宮妊娠，後者孕囊下緣與宮頸內口之間有肌層間隔。
1.7異位雙胎妊娠 異位雙胎妊娠是指宮內和宮外同時妊娠，其中宮外妊娠大部分發生在輸卵管，多發生於應用輔助生殖技術之後，有報道顯示其發生率占輔助生殖妊娠總數的1%，早期準確診斷對及時處理至關重要。但由於同時有宮內妊娠，臨床表現無特異性，不容易引起注意。臨床上發現有宮內妊娠，出現腹痛、附件腫塊時，應警惕異位雙胎妊娠。
超聲表現為正常宮內妊娠聲像學特徵加上異位妊娠的聲像學特徵，見圖8。
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結語
隨著全面二胎政策的開放以及輔助生殖技術的廣泛應用，少見類型異位妊娠的發病率逐漸上升。因異位妊娠有大出血的風險，早期診斷極為重要，而經陰道超聲在異位妊娠的診斷中扮演重要角色。Barker等的Meta分析提示，經陰道超聲診斷異位妊娠的敏感度和特異度最高，分別為88%和99%。對於少見類型異位妊娠的超聲診斷應特別重視臨床病史，強調動態觀察，孕周太小、異位妊娠未破裂或無臨床癥狀時極難診斷，病史不典型時對此類疾病的警惕有助於防止漏診。異位妊娠的早期、正確診斷有助於臨床制定合理的治療方案，降低異位妊娠孕產婦死亡率。（參考文獻略）
