臨床研究//合併肝硬化老年膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效分析

摘要

目的探討合併肝硬化老年膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術（LC）的安全性、可行性及臨床療效。

方法回顧性分析 2009 年 7 月至 2016 年 7 月川北醫學院附屬醫院收治的 45 例合併肝硬化老年膽囊結石患者臨床資料。患者均簽署知情同意書，符合醫學倫理學規定。其中男 27 例，女 18 例；年齡 60～73 歲，中位年齡 65 歲；肝功能Child-Pugh 分級 A 級 38 例，B 級 7 例；合併高血壓 5 例，糖尿病 3 例，肺氣腫 1 例。

結果圍手術期給予加強護肝，改善患者凝血功能，嚴密控制血壓、血糖。1 例患者因膽囊頸部結石嵌頓行急診 LC，其餘均行擇期 LC。3 例中轉開腹，中轉開腹率 7%（3/45），中轉開腹原因為出血、膽囊三角解剖不清。1 例術後 2 d 腹腔出血，給予凝血酶 + 維生素 K1 治療 4 d 後好轉；2 例出現肺部感染，1 例尿路感染，1 例粘連性腸梗阻，1 例腔隙性腦梗死，均經保守治療後治癒。無膽漏、膽道損傷、出血及周圍器官副損傷等嚴重手術併發症。

結論對於合併肝硬化老年膽囊結石患者，圍手術期應加強護肝，完善術前相關檢查，術中精細操作，控制出血，及時中轉開腹，盡量避免行急診LC。

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）創傷小、切口小、癒合快，已成為膽囊結石的治療首選。合併肝硬化的老年膽囊結石患者常伴肝功能異常、門靜脈高壓症及凝血功能障礙等，行腹腔鏡手術風險高。本研究分析川北醫學院附屬醫院肝膽外科採用 LC 治療的合併肝硬化老年膽囊結石患者臨床資料，旨在探討 LC 在此類患者中的臨床應用價值。

一、一般資料

回顧性分析 2009 年 7 月至 2016 年 7 月川北醫學院附屬醫院肝膽外科收治的 45 例合併肝硬化老年膽囊結石患者臨床資料。納入標準：年齡≥ 60 歲；術前確診為乙型病毒性肝炎（乙肝）後肝硬化；有手術指征的急、慢性膽囊結石患者。排除標準：合併心、腦、肺功能不全；無法耐受腹腔鏡手術。其中男 27 例，女 18 例；年齡 60～73 歲，中位年齡 65 歲；肝功能Child-Pugh 分級 A 級 38 例，B 級 7 例；術前合併高血壓 5 例，糖尿病 3 例，肺氣腫 1 例。所有患者均簽署由醫院倫理委員會批准的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。

二、手術操作

常規行氣管插管全身麻醉，臍下一切口可視下建立氣腹，並置入 10 mm Trocar 作為腹腔鏡觀察孔，觀察肝硬化程度，膽囊的大小、位置、炎症程度及是否與周圍組織粘連，根據肝硬化及膽囊的情況決定其餘操作孔的具體位置，行三孔或四孔法 LC。術中首先解剖膽囊三角，電凝鉤遊離前、後膽囊三角，解剖出膽囊管及膽囊動脈後，可吸收夾夾閉膽囊動脈並離斷，隨後於膽囊管近、遠端分別上可吸收夾及鈦夾後剪斷。順逆結合法完整切除膽囊，膽囊床徹底止血。術中根據情況於膽囊床放置腹腔引流管 1 根。

結果

一、圍手術期處理

圍手術期加強護肝治療，密切觀察患者病情變化。本組患者中 6 例術前TB 升高，除給予護肝、退黃等治療外同時行 MRCP 檢查，排除梗阻性黃疸。 14 例術前凝血功能輕度異常，2 例PT 明顯延長，術前給予改善凝血功能，並少量多次輸入新鮮冰凍血漿，複查凝血功能，使 PT 延長控制在 3 s 以內。本組研究對象為老年患者，合併基礎疾病較多，術前對心、肺功能進行評估，並常規備血及進行腸道準備，圍手術期嚴密控制血壓、血糖。

二、手術情況

術中嚴格控制氣腹壓，維持在 9～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。3 例中轉開腹，中轉開腹率 7%（3/45）。其中 1 例因慢性結石性膽囊炎急性發作伴膽囊頸部結石嵌頓，患者高熱，WBC 高，腹部體征明顯，急診行 LC，因術中膽囊張力高、滲血嚴重、無法看清膽囊三角關係，遂中轉開腹；1 例因膽囊床瀰漫性出血，反覆止血效果不佳，遂中轉開腹，開腹見創面較深，已入肝實質，考慮為肝中靜脈出血，用 3-0 血管縫線縫合止血；1 例因膽囊三角解剖不清、緻密粘連，術中為顯露膽囊管意外將周圍血管弄破出血，導致中轉開腹；其餘患者均順利完成手術。術中 14 例患者於膽囊床放置血漿引流管1 根。

三、術後併發症情況

術後 26 例患者出現不同程度肝功能異常， 6 例 TB 升高，複查腹部超聲檢查示 9 例腹腔積液，給予護肝、輸注白蛋白、利尿等對症治療後好轉。1 例術後 2 d 腹腔出血，約 150ml，給予凝血酶 + 維生素 K1 治療 4 d 好轉。2 例肺部感染，1 例尿路感染，1 例粘連性腸梗阻，1 例高血壓患者術後4 d 出現腔隙性腦梗塞，均經保守治療後痊癒出院。無膽漏、膽道損傷、出血及周圍器官副損傷等嚴重手術併發症。

膽囊結石為常見病、多發病，其發病率有逐年升高的趨勢，目前我國正常人群發病率為 6%～9%[1-3]。據統計，肝硬化患者由於肝臟慢性纖維化引起門靜脈高壓症、脾功能亢進，引起血紅蛋白破壞、肝臟合成功能降低、膽道系統反覆感染、膽汁分泌排泄異常引起膽囊收縮功能減弱、排空延遲等多種因素相互作用而形成膽囊結石，其膽囊結石發病率較一般人群明顯升高 [4-5]。國內肝硬化最常見的病因以 HBV 感染為主，其次為 HCV 感染、肝吸蟲性肝硬化等，我國是乙肝大國，乙肝攜帶率 10%左右，部分乙肝攜帶者轉變為乙肝後肝硬化，肝硬化患者常有肝功能障礙、門靜脈高壓症及凝血功能障礙，增加了 LC 的手術風險和難度，且手術併發症發生率更高 [6-10]。

我國已經逐漸進入老齡化社會，截止 2014 年 60 歲以上人口達 2.1 億，佔總人口的 15.5%。據國家相關部門預測，到 2035 年老年人口將達 4 億。對於合併肝硬化老年膽囊結石患者，由於其一般情況較差，合併症較多，手術風險及併發症發生率較高，術前應充分評估患者的一般情況，嚴格控制適應證 [11-13]。除一般術前檢查外，應常規行腹部 CT 檢查，並完善肝儲備功能檢查，對黃疸指數升高的患者給予 MRCP 檢查。本組 45 例患者中肝功能 Child-Pugh 分級 A 級37 例，B 級 8 例。對於 A 級患者，術前應給予常規處理；對於 B 級患者，因常合併凝血功能障礙，應積極糾正肝功能，可加用維生素 K1，糾正肝功能的同時改善凝血功能，儘可能將肝功能提高至 A 級。本組患者中 6 例 TB 升高，除給予護肝、退黃等治療外同時行 MRCP 檢查，排除梗阻性黃疸。肝硬化患者由於肝功能異常導致凝血酶原合成減少，引起凝血功能障礙，本組患者中 14 例術前凝血功能輕度異常，2 例PT 明顯延長，術前少量多次輸入新鮮冰凍血漿，改善凝血功能，使 PT 延長控制在 3 s 以內。本組研究對象為老年患者，合併基礎疾病較多，糖尿病 3 例，高血壓 5 例，肺氣腫 1 例，術前嚴密控制血糖、血壓，並對心、肺功能進行評估，術前常規備血及進行腸道準備。

為減少 CO2 氣腹壓對老年患者，尤其合併心、腦、肺基礎疾病患者的影響，術中嚴格控制氣腹壓，應維持在 9～10 mmHg，低於 9 mmHg時由於腹部空間不足不利於術者操作。建立操作孔應在可視下完成，由於肝硬化患者門靜脈壓增高，腹壁靜脈增粗，易引起不必要的出血；同時肝硬化患者肝臟質地差、形態欠規則、常發生旋轉變位，其操作孔可整體向患者右側移位以便於操作 [14-17]。牽拉膽囊時適當勻速、持續用力，避免撕裂導致膽囊床出血，解剖膽囊三角，我們常規使用電刀聯合超聲刀進行銳性解剖，必要時結合雙擊電凝；切忌鈍性分離膽囊三角，膽囊三角內血管靜脈曲張、側枝循環豐富，易引起滲血而影響視野，使膽囊三角內解剖不清導致副損傷。對於膽囊三角解剖層次不清、膽囊三角縮小、膽囊頸部結石嵌頓、甚至形成 Mirizzi 綜合征者，緊貼膽囊側，遠離膽總管，不應強行操作，必要時儘早中轉開腹[18-20]。看清膽囊床的層次和間隙，儘可能靠膽囊壁，避開肝實質，如膽囊床肝實質出血時，可先行止血，但避免反覆電凝，可將紗布放於膽囊床壓迫，切除膽囊後再行出血處理；對於無法控制出血儘早中轉開腹，避免大量失血導致肝功能進一步損害，而導致患者術後恢復不佳 [21]。本組 45 例患者中， 3 例中轉開腹，中轉開腹率 7%，開腹原因為膽囊床出血、膽囊三角解剖不清。

術前 14 例患者放置血漿引流管於膽囊床下方，1 例患者術後 2 d 腹腔出血，考慮膽囊床滲血引起，給予凝血酶 + 維生素 K1 治療後好轉。術後 26 例出現不同程度肝功能異常，給予護肝、退黃、輸注白蛋白、利尿等對症支持處理後均好轉。2 例出現肺部感染，1 例尿路感染，1 例粘連性腸梗阻，1 例腔隙性腦梗塞，均經保守治療後痊癒出院。

綜上所述，對於老年肝硬化合併膽囊結石患者，圍手術期應加強護肝，完善術前相關檢查，術中精細操作，控制出血，及時中轉開腹，盡量避免行急診 LC。

文獻來源：徐建，楊剛，權剛，等．合併肝硬化老年膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效分析[J/CD]．中華肝臟外科手術 學電子雜誌，2017，6(4)：303-306.

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