什麼情況下需要打破傷風針？

破傷風是破傷風梭狀芽孢桿菌經由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環境下生長繁殖，產生毒素而引起陣發性肌痙攣的一種特異性感染。在我國並沒有破傷風防治相關指南，下面醫學之聲小編結合相關文獻，和大家一起探討這個疾病的預防。

破傷風芽孢桿菌普遍存在於生活中，灰塵、土壤、鐵鏽、人或動物的糞便中均可發現它的存在，傳播方式主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，此外不潔接生的新生兒、手術器械消毒不嚴等目前相對較少。

對於損傷重、傷口小而深的創口極易形成厭氧環境，有利於芽孢桿菌的生長和繁殖。破傷風桿菌是厭氧菌，在無氧的條件下或傷口較深並伴需氧菌感染的情況下容易生長繁殖(需氧菌消耗氧氣後厭氧菌容易繁殖)。

兩種不同的免疫保護方式

被動免疫

我們常說的注射破傷風針。通過注射抗破傷風球蛋白獲得保護抗體的方式被動免疫，包括破傷風抗毒素（TAT）和破傷風免疫球蛋白（TIG）。

TAT通常為破傷風類毒素免疫的馬血漿，經酶消化和鹽析等工藝製成，因而過敏性反應為其通常的不良反應，據國內有關文獻報道，TAT脫敏注射過程中約14.1%的患者發生過敏性休克。美國等一些發達國家已很少應用。但因其價格便宜在發展中國家仍廣泛應用。

雖TIG製備複雜、價格相對較高，但是TIG具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應發生率低（文獻報道約為0.2%）、中和毒素作用強等優點,保護預防作用持續時間比TAT長,因此TIG在單獨發揮被動免疫、被動—主動保護作用優於TAT，值得推薦使用，這也是國際上普遍採用TIG代替TAT的原因。

作為一種被動免疫其免疫作用維持時間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此後抗體水平下降，身體不再受到保護。因此，應用一次破傷風抗毒素或免疫球蛋白，並不能帶來持久免疫力。

主動免疫

是通過主動免疫獲得保護，它是指通過注射破傷風類毒素（TT），誘導機體自身產生抗體獲得保護的方式。醫學上的破傷風疫苗是指破傷風類毒素製劑，是類毒素而不是抗毒素。大家常說的小兒百白破疫苗里的「破」即指破傷風類毒素。他是用破傷風桿菌經減毒加工處理後製成的,注射到人體10天後產生抗體，2～3月內抗體逐漸增加，並維持滴度較高水平，這樣人體才會產生常達10年左右的自動免疫力,但不能產生終身免疫,且需定期強化免疫。若在注射TT後人體尚未產生抗體或其他導致循環抗體水平不足0.01IU/ml時，傷者存在感染破傷風威脅，此時還需注射TIG或TAT，促使傷者的被動免疫與主動免疫銜接,以獲得緊急免疫預防保護。另外，破傷風類毒素強化免疫不易過於頻繁注射,以免增加不良作用。

兒童出生後百白破疫苗必須連續注射3針。18個月齡加強注射百白破疫苗。6歲的兒童改注射白破二聯製劑疫苗，至此抗體可以維持10年。如果每5~10年或者傷後皮下注射0.5ml類毒素，即可快速產生抗體，一般無需被動免疫。

兩個誤區

破傷風針應當在受傷後越早注射越好，一般不超過24小時，但超過後仍有注射價值（因為雖然破傷風24小時內即可發病，但潛伏期可為一周或更久）。其實破傷風感染後發病的潛伏期為6～12d，根據其發病機制，傷後24小時之內甚至稍晚應用破傷風抗毒素，都能起到預防作用；即使發病，癥狀也應該較輕。因此我們不能把24小時作為一個教條的界限，臨床上應強調儘早應用，但只要未發病2周內應用破傷風抗毒素都應視為有預防作用。

對於某些非外傷性的損傷，例如肛周膿腫、結腸穿孔等，臨床醫生很少考慮到其有破傷風桿菌感染的可能。其實，破傷風桿菌大量存在於人的腸道內，並隨糞便排出體外。腸道破裂造成的腹腔及手術切口污染，若病史較長，污染重，就可能發生破傷風桿菌感染。這些患者應該應用破傷風抗毒素或免疫球蛋白，同時要接種破傷風類毒素疫苗，促使其產生長期抗體。

破傷風正確預防建議

因為破傷風桿菌是一種厭氧菌，臨床上較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵鏽類鐵器扎傷時應考慮打破傷風針。一般來說，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較乾淨，只要做好清創，一般可以不打破傷風針。

對接受或完成全程免疫接種或加強免疫的患者：

(1) 、若全程免疫或加強免疫未超過10年，此時體內具有較高抗體水平。當傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時，原則上可以不再給予免疫預防用藥；當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創傷口時，可以予以加強注射1針破傷風類毒素以提高體內抗體水平；如清創滿意也可不予加強。

(2)、若全程免疫或加強免疫超過10年，此時部分患者體內抗體水平下降至保護水平以下。所有傷口均建議加強注射1針破傷風類毒素促使身體快速恢復抗體水平，以達到長期保護。（註：如果時間過長、體內抗體水平比較低，感染破傷風可能性大這時候我們也可以考慮使用TAT或TIG）

無免疫、免疫不全或免疫史不清，認為無抗體保護患者：

(1)、當傷口較小、表淺、清潔：認為感染破傷風可能性不大，有時間讓自身產生保護性抗體時，應1個月注射1針破傷風類毒素，共3針，促使身體產生主動抗體達到長期保護；

(2)、當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創傷口時，認為破傷風感染可能性比較大、不適於自身產生保護性抗體，此時需要注射破傷風抗毒素(TAT或TIG)予以短時、快速保護，同時注射破傷風類毒素3針促使身體產生主動抗體達到長期保護。

關於孕婦用藥

針對孕婦，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破傷風類毒素是安全的，一般來說，使用方法同常人。而對於預防新生兒破傷風，如果孕婦過去接種過破傷風類毒素，只要在妊娠早期，最遲在分娩前3周，注射一針破傷風類毒素即可，抗體可以通過胎盤使胎兒也獲得這種保護性抗體，如果孕婦過去沒有注射過破傷風類毒素，則應在首次注射後4周，再注射一針，以作加強。

TAT使用注意事項：

使用抗毒素須特別注意防止過敏反應。注射前必須先做過敏試驗並詳細詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經性水腫等病史，或對某種物質過敏，或本人過去曾注射馬血清製劑者，均須特別提防過敏反應的發生。

（1）過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液），在前掌側皮內注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應者，即為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應，必須用脫敏法進行注射。如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應，應避免使用抗毒素。如必須使用時，則應採用脫敏注射，並做好搶救準備，一旦發生過敏休克，立即搶救。

無過敏史者或過敏反應陰性者，也並非沒有發生過敏休克的可能。為慎重起見，可先注射小量於皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反應，再將全量注射於皮下或肌內。

（2）脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數次作皮下注射，每次注射後觀察30分鐘。第1次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次0.4ml，如仍無反應則可注射第3次0.8ml，如仍無反應即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量作皮下或肌內注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者，應將第1次注射量和以後的遞增量適當減少，分多次注射，以免發生劇烈反應。

參考文獻：

1.楊貴博,王傳林.破傷風預防現狀及常見誤區[J].創傷外科雜誌,2014(1):94-96. 2.破傷風抗毒素使用說明書

來源：醫學之聲

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