糖尿病不可忽視的併發症：胃輕癱

作者：晏根貴

來源：掌上醫訊

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis, DGP)是指糖尿病患者在沒有機械性梗阻的情況下出現的胃延遲排空綜合征, 常伴有餐後飽脹、噁心、嘔吐、腹脹、食慾下降等癥狀。大約5% ～ 12% 的糖尿病患者伴有胃輕癱，且女性患者多於男性，雖然沒有足夠證據顯示該病能使患者壽命縮短, 但重度胃輕癱可導致患者血糖難以控制，藥物吸收受影響，甚至會出現低血糖、營養不良、電解質紊亂等情況，不僅給患者造成了極大的痛苦,而且對糖尿病的治療及預後構成了嚴峻的挑戰。

DGP的發病機制複雜，可能與胃腸自主神經病變、高血糖、胃腸道微血管病變、胃腸平滑肌變化、Cajal間質細胞異常、胃腸激素的變化、H. pylori 感染、腸道菌群失調、精神因素、炎症、免疫相關性改變等因素有關。

治療

1.飲食治療

目前沒有關於飲食治療的隨機雙盲研究。由於高脂及高纖維的食物可以明顯減慢胃排空速度，因此DGP 患者應盡量選擇低脂、低纖維飲食，同時少食多餐(平均6 ～ 8 次/d) 也是避免胃排空加重的飲食策略之一。飲酒和吸煙可延緩胃排空，亦應該阻止這些行為。

2.控制血糖

有研究發現，血糖對胃動力有抑制作用，且與血糖高低呈負相關。平穩、有效、持久地控制血糖可減輕DGP 的部分癥狀，改善自主神經功能，改善腸道激素的異常分泌。由於DGP 患者進食量少，且長期消耗，葡萄糖生成不足，多次皮下注射或皮下持續輸注（CSII）胰島素極易出現低血糖。良好的血糖控制可進一步改善胃動力紊亂。亦有研究顯示DGP患者選擇胰島素控制血糖的療效優於口服降糖藥物。

3. 口服藥物治療

大多數胃輕癱患者需要藥物治療以改善胃排空延遲所致的癥狀，因此，促胃動力葯和止吐葯被廣泛用於DGP 患者的治療。

3.1促胃動力葯

目前促胃動力藥物仍然是治療胃輕癱的最理想的方式，該類藥物可通過影響胃竇的收縮節律及十二指腸的協調性來刺激胃蠕動、改善泵功能。常用藥物有以下幾類

3.2 多巴胺受體拮抗劑

如甲氧氯普胺、多潘立酮等葯，甲氧氯普胺是一種外周多巴胺-2 受體拮抗劑，部分的5-羥色胺4 和5-羥色胺3 受體激動劑具有增加胃的收縮、改善幽門括約肌的鬆弛等功效。該葯是美國FDA 唯一認可治療DGP 的藥物，但長期療效尚未被證實。此外長期使用該葯可引起高泌乳素血症和遲髮型運動障礙。多潘立酮為周圍型多巴胺受體拮抗劑，能明顯促進胃排空，減輕胃腸道癥狀。且其穿透血腦屏障的能力較差，對中樞的影響較小。但該藥物可延長QT 間期，發生心源性猝死的可能性較大。

3.3 5-HT4 受體激動劑

如西沙必利、莫沙必利等葯，前者可通過選擇性作用於肌間神經叢末5 － HT4 受體，促成神經節後纖維釋放乙醯膽鹼而加強胃竇收縮力，改善胃竇及十二指腸協調性，但因其可增加室性心律失常的風險，目前已撤出市場。後者是新一代甲苯醯胺的衍生物，為高選擇性5-HT4 受體激動劑，通過激活胃腸道的膽鹼能中間神經元及肌間神經叢的5-HT4 受體，使之釋放乙醯膽鹼，產生上消化道促動力作用，且無心血管不良反應和錐體外系反應。

3.4 胃動素受體激動劑

如紅霉素，紅霉素是一種有效的胃動素受體激動劑，它能選擇性引起空腹移行性複合運動Ⅲ相的強烈收縮，促進胃排空。靜脈給藥用於嚴重的胃輕癱住院患者，但長期應用可增加猝死的風險，甚至可能改變腸道菌群導致真菌感染。

3.5 止吐葯

吩噻嗪類和抗組胺葯是常用的止吐藥物，有利於緩解嘔吐，有研究發現，88% 的糖尿病患者在接受三環類抗抑鬱劑治療後噁心、嘔吐癥狀明顯減少，但也無充足臨床試驗來支持其做為固定藥物來使用。一般以普魯氯嗪和氯丙嗪開始，無效的患者用5-羥色胺3 受體拮抗劑，選擇時應該考慮其適應症及副作用。

4.胃電刺激

胃電刺激療法是通過腹腔鏡將電極放置於胃竇部肌層，與腹壁囊袋中的神經刺激器連接，通過借用外部電流作用使胃竇部恢復正常節律以改善癥狀的治療方法，該療法為難治性胃輕癱的治療帶來了新的希望。盧玲等對72 例患者進行原發病治療並聯合採用胃電刺激治療，結果表明患者胃動力學發生變化，胃運動功能改善。在一個涉及到33 個特發性或糖尿病胃輕癱患者的雙盲交叉試驗中在予每個病人1 個月胃電刺激並隨訪12 個月後發現79%的患者嘔吐癥狀減少達到55%。但除了臨床試驗，目前尚無充足的實驗證據來支持這種療法，需要進一步的研究來探求最佳的刺激方式來提高臨床效果。

5.幽門內注射肉毒桿菌毒素

肉毒毒素可緩解幽門痙攣，促進胃排空，雖然有研究證明注射肉毒毒素對DGP 是有效的，但一項針對16 個胃輕癱患者( 其中9 人為糖尿病) 的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗數據表明，肉毒桿菌毒素治療1 個月後並不比安慰劑效果好。因此對於該項治療是否能有效緩解胃輕癱患者的癥狀以及改善胃排空尚存在爭議。

6. H. pylori 根除治療

早期的一些研究表明, 合併H. pylori 感染的糖尿病患者血糖波動範圍增大, 血糖不易被控制, 治療效果不佳，而根除H. pylori 後有助於改善2型糖尿病患者的預後.國內最新一項Meta分析結果顯示: 對於DGP 患者Hp 檢測陽性者，行H. pylori 根除治療可以有效緩解DGP患者的不適癥狀, 且不增加不良反應的發生率。

7.手術治療

對於一些頑固性胃輕癱經內科治療無效的患者可考慮手術治療。手術方法有幽門成形術、幽門口擴張術、胃大部切除、胃造口等。Watkins 等發現胃切除術能明顯緩解DGP 所致的難治性嘔吐，且無反彈。儘管有成功的個案手術報道，但尚無充足的統計學證據支持常規應用。可考慮外科手術治療。

8.針灸治療

近年來針灸在治療糖尿病胃輕癱方面取得了較好的療效和進展。針灸治療糖尿病胃輕癱優點為安全性高且無不良反應，療效顯著，其機理主要是通過針灸刺激穴位調節神經，使胃排空時間縮短，增加胃動力。

9.中醫藥治療

雖然古中醫文獻對糖尿病胃輕癱沒有確切的病名記載，但從「消渴」變證的論述中可發現古代醫家對於糖尿病胃輕癱已經有了一定的認識，如《赤水玄珠》記載: 「消渴……飲食減半，神色大瘁。……不能食者必傳中滿鼓脹。古代醫家根據患者的臨床癥狀，多將其歸屬於「痞滿」、「嘔吐」、「胃脹」等範疇。本病病性為本虛標實，病機為消渴日久，傷及脾胃之氣陰，使脾胃失和，納運失司，致食積、痰濁、血瘀等病邪阻於中焦，而使中焦氣機鬱閉，脾胃升降運化功能失常。通常將本病分為脾胃虧虛、脾腎兩虛、陰血虧虛、肝鬱脾虛、濕濁阻滯5 型，並分別處予七位白朮散，脾腎雙補丸，增液湯，痛泄要方，平胃散等加減治療，分別取得明顯療效，中醫治療因具有多環節、多層次、多靶點、療效肯定、整體調節、毒副作用小、應用靈活等特點，故在DGP的診療中受到了更多的關注。

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