8 天之內 4 次手術兩次截肢，這位哈佛醫生如何戰勝死神
當醫生自己發生重病、需要進行急診搶救、甚至生死攸關的時候，應該如何選擇？一名哈佛外科醫生的經歷，也許能給我們一些啟示。
故事的主人翁叫 John Doe（化名），是哈佛大學附屬醫院的一名外科醫生。因為意外導致嚴重感染，經歷了四次手術，兩次截肢，但最終堅強的活了下來。
他的故事最終也總結成文，發表在 2016 年 11 月的NEJM（新英格蘭醫學雜誌）上。今天，丁香園（微信號：dingxiangwang）就給你講述他的故事。
小傷口，大問題
John Doe 醫生今年已經51 歲了，日常除了繁忙緊張的外科手術，他最喜歡的娛樂活動就是釣魚。然而誰也沒有想到的是，這項業餘愛好差點要了他的命。
那是 2016 年夏天的一天。那天下午 4 點左右，John 醫生剛剛在海邊釣上一條大魚，並且把釣上來的魚在海水中洗乾淨。
突然一陣刺痛！他的左手無名指不小心被洗魚所用小刀划了一個 1.5 cm 的口子，傷口靠近掌側指關節，有少量的血液滲出。
儘管只是個不起眼的小傷口，作為一名外科醫生，John 也沒有大意。他從隨身攜帶的醫藥箱中找到了繃帶和抗生素軟膏，在加壓止血後進行傷口包紮。
如果一般情況下，事情到此就結束了，傷口很快會癒合甚至看不到瘢痕；然而很不幸，命運給他開了一個天大的玩笑......
及時轉診，迅速處理
當天晚上凌晨 4 點（受傷後 12 小時），指尖傳來的陣陣疼痛驚醒了 John 醫生。考慮到可能是傷口感染，John 醫生在家中自行服用一片頭孢氨苄後繼續睡去。
到清晨 7 點，此時傷口疼痛已經顯著增加，並有紅斑出現，伴遠端指尖關節的受累腫脹。
怎麼辦？
感染已經進一步加重，口服藥物無效。
創傷後迅速出現局部手指的疼痛、腫脹伴紅斑出現，已經很可能存在深層次的感染。而因為是在處理海魚時存在的創傷，因此感染原極有可能是各種罕見細菌（海水、魚類來源），甚至存在寄生蟲感染可能。
如果任由感染進一步發展，很有可能產生化膿性屈肌腱鞘炎、膿毒性關節炎（組織深層厭氧菌感染）、皮下膿腫、蜂窩組織炎（淺表層感染，如 A 組 β 溶血性鏈球菌感染）等繼發問題。
這其中的每一種都是很兇險的感染，甚至可能致死！
John Doe 這時候沒有再嘗試再自己解決傷口問題，而是向他的家庭醫生求助，而家庭醫生又在第一時間將他轉診到專門的手外科醫生。
後來的事實證明，這是第一次正確的選擇。
抗感染、徹底清創
在轉診的路上，John 就已經出現屈肌腱鞘炎的典型四大表現：屈肌腱鞘觸壓痛、周緣腫脹、被動活動疼痛、屈曲姿勢。
而且上述癥狀以及紅斑進行性加重，紅斑位於掌側面，從遠端指間關節延伸到指掌關節。由於整個手掌腫脹及劇痛，整個左手及手臂已經不能活動，測量體溫 38.1 ℃。
待到達手外科診所，體溫已升高到 38.5℃ 並伴有寒戰，還存在竇性心動過速同時伴手指疼痛加重，指端感覺減退等癥狀。甚至精神狀態都開始變得有些差。
抽血化驗見白細胞15.6×109/ L（患者六周前白細胞 7.2 ×109/ L），中性粒細胞百分比為 91%，高度提示存在感染。予以氨苄西林舒巴坦抗感染治療。
馬上準備清創手術！
這是John 醫生第二次正確的選擇。
術中充分沖洗病灶，可見小指見稀薄的灰色液體流出，未見典型的膿性液體。留取部分標本做細菌培養。徹底清創後敞開創面。
術後急請感染科相關專家會診，並依會診結果予加用萬古黴素及左氧氟沙星治療。
結合病史，術後討論考慮病原體極有可能為罕見的海洋創傷弧菌感染（Vibrio vulnificus），這種感染的死亡率很高。有一半的感染患者會死亡。
來自廈門的一例海洋創傷弧菌病例
圖片來源：海峽導報
這種感染在美國和歐洲高發，在日本、我國台灣及浙江溫州、福建廈門地區也屢有出現。主要治病原因為體表創面與海水、海產品接觸，也可以由生吃海產品導致。
切開引流、及時截肢及選用合適抗生素是治療這一疾病的關鍵。尤其是第一步，如果沒有及時切開引流，死亡率幾乎是 100 %！
John 醫生憑藉自己的經驗和知識，在傷口出現後 12 小時內及時就診，為搶救贏得了寶貴的時間。
但他既往的服藥史為抗感染治療埋下了隱憂。
他是一個銀屑性關節炎患者，為了治療這個關節炎，他剛剛注射了腫瘤壞死因子（TNF-α），而這種藥物會影響患者本身的免疫力。
也就是說，即使是常見細菌感染對於 John 來說都可能造成嚴重的後果，更別說這種少見細菌了。
手術後傷口癥狀有所改善，首先疼痛有所降低，另外指尖僅有輕微麻木感，但觀察到指尖皮膚略呈紫色。
但決定傷口最終恢復，要看術後最關鍵的 24 小時。
第一次截肢
第二天早查房時，John 醫生的一般情況還無明顯變化，對於病情還比較樂觀。
但是到了晚上再次檢查發現：他遠端指間關節呈壞疽樣靜脈淤血外觀，且完全喪失感覺，測體溫為 38.2 ℃。
馬上再次手術探查！探查時進一步發現，自遠端指間關節至指尖的組織壞死，伴動脈栓塞（臨近指骨）。屈肌腱鞘內可見灰色液體，並延伸到腕管。
感染在加重！必須馬上截除左手壞死的無名指！！！
作為一名外科醫生，John 清楚的意識到截肢對於自己職業有什麼樣的影響，然而他更明白，如果不截肢意味著什麼。
感染已經隨著指關節向遠端蔓延，並沿著深淺筋膜繼續擴散。如果感染不能控制，會引起局部（手指 手掌 上臂）序貫性壞死，而釋放入血的炎性因子等物質，會導致廣泛性的 ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）、DIC（瀰漫性血管內凝血）等反應。
創傷弧菌保守治療一例（此例患者 48 h 內自動出院）
可見大面積多發巨大水泡瘀斑，後瘀斑繼發全身
圖片來源：丁香園論壇
為了活命，一定要截肢！這是 John 醫生的第三次正確選擇。
手術探查發現，自遠端指間關節至指尖的組織壞死，伴動脈栓塞（臨近指骨）。屈肌腱鞘內可見灰色液體並延伸到腕管。
予截除左手壞死的無名指，並擴大清創，包括松解腕管，以及切除手、腕、前臂遠端的屈肌腱鞘。最後留置閉式負壓引流裝置，並定期沖洗清創。
術後抗菌用藥改為亞胺培南西司他丁、多西環素、環丙沙星和克林黴素聯用。在美國，這是抗生素能用的最高極限了。
第一次手術的傷口組織培養報告確認證實病原體為海洋致傷弧菌，血培養則一直為陰性。因此根據培養結果抗生素再次更改為對其敏感的頭孢他啶、多西環素、環丙沙星聯用。同時繼續使用萬古黴素作為圍手術期感染用藥。
然而命運並沒有準備就這麼放過他。
第三次清創，第二次截肢
次日早上（距最初受傷 4 天）， John 醫生的患肢不適持續加重，檢查發現，手背部皮膚有新發缺血灶伴局部硬化。
馬上再次行清創！這也是 John 醫生經歷的第三次清創手術。
遂緊急施行沖洗、清創，再次切除手背部約 10 cm × 13 cm 範圍的共 10 處筋膜以及前臂 3 處筋膜。腕管區依然可見灰色液體，但未見進一步擴張。
第二天早上再次沖洗、清創，未見手及前臂壞死再發展。
然而當天晚些時候，又一次出現快速進展的疼痛癥狀伴發熱。當晚緊急手術探查，見壞死組織及灰色液體沿著屈肌腱延伸到前臂遠端。
作為一名資深外科醫生，可以想像到此時的痛苦抉擇。不截肢感染根本無法控制；而繼續截肢下去，也不一定能夠確保治癒！
最後在 John 醫生的妻子和高年資主任醫生的共同勸說下，John 最終決定行自前臂中段施行截肢術。
此次截肢去掉了整隻左手及前臂的一部分，清除了所有肉眼能見的灰色感染壞死組織，並切除額外 5 cm 長度確保其剩餘組織完好。
前臂中段截肢手術範圍
在此次截肢後敞開傷口，保持引流通暢，同時繼續抗生素治療。患者每 24 小時都要接受一次大換藥保持傷口其開放潤濕，並做到徹底修整傷口。
而這一次終於解決了那該死的感染了。壞死不再遷延，傷口逐漸癒合，受傷後第八天（前臂截肢後第四天）傷口徹底癒合並進行了封閉。
這也是 John 醫生的做出的最後一次，也是最關鍵的一次選擇。
他最終戰勝了死神，堅強的活了下去。
老人與海
故事的最後，有個不太差的結局。
在手術後六個月，John 醫生給自己左臂裝上了假肢並且恢復的非常好。他並沒有自暴自棄，而是通過對自己的鍛煉逐漸恢復了日常生活能力。
不僅如此，他還回到了醫院，重新回到了他最熟悉的手術室。
儘管沒法再拿起手術刀，但是他用自己的知識，在手術室承擔了新的工作和角色。一個人可以被消滅，但不應被打敗。
「當醫生自己發生重病、需要進行急診搶救、甚至生死攸關的時候，應該如何選擇？」
也許，這就是最好的答案。（責任編輯：lightningwing）
參考文獻：
1 .Scully, Eileen P., et al. "Just a Cut." New England Journal of Medicine 375.18 (2016): 1780-1786.
2 .盧中秋, 盧才教, 洪廣亮,等. 34例創傷弧菌膿毒症患者的流行病學特點及臨床診治[J]. 中華急診醫學雜誌, 2009, 18(7):732-736.
3 .【病例討論】罕見累及軀幹、上肢的創傷弧菌感染 http://www.dxy.cn/bbs/topic/9854185
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