甲狀旁腺全切除術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進還需要自體移植嗎？

最新 09-29

慢性腎臟病合併繼發性甲狀旁腺功能亢進症(Secondary Hyperparathyroidism，SHPT)的外科治療已有50餘年的歷史，但選用何種外科術式一直在爭論和演變中。早在1960年，Stanbury等[1]首先對切除三枚半甲狀旁腺的甲狀旁腺次全切除術(Subtotal Parathyroidectomy，SPTX)治療SHPT進行了報道。以後，其它術式，包括甲狀旁腺全切除術並且不移植(Total Parathyroidectomywithout autotransplatation，TPTX)和甲狀旁腺自體移植術(Parathyroidectomy with autotransplatation，PTX+AT)都被用來治療慢性腎臟病合併SHPT，三種術式通稱為甲狀旁腺切除術(Parathyroidectomy，PTX)。

Ogg[2]在1967年首次報道了應用TPTX治療SHPT。然而當時的外科醫生存在對PTX術後如何有效進行鈣和維生素D替代治療，對持續性低鈣血症和無動力性骨病等併發症的擔憂，使該手術從一開始即受到質疑，並限制了該術式在臨床實踐中的應用[3]。多數外科醫生基於對低鈣血症和無動力性骨病的顧慮，更傾向於選擇SPTX和PTX+AT術式治療SHPT。近十餘年來，隨著人們對慢性腎臟病合併SHPT發生髮展的認識提高，對於越來越多PTX術後隨訪患者的療效追蹤，從我們檢索的MEDLINE文獻看出，當意識到PTX術後的SHPT高複發率給患者帶來的危害遠大於低鈣血症所致的無動力骨病，使越來越多的外科醫生認為TPTX治療SHPT可能是更好的選擇[4-8],近幾年我們的臨床實踐工作體會也是如此[9，10]。

TPTX治療SHPT不會發生持續低鈣血症和無動力性骨病

嚴重持續性的低鈣血症一直被認為是TPTX手術後的潛在併發症。然而近年的研究表明TPTX手術後低鈣血症的發生率絕大部分為暫時性的，僅需要積極補充鈣劑和活性維生素D即可，目前大量文獻證明長期補充活性維生素D和鈣劑對低鈣血症是安全的，也未見發生嚴重持續性的低鈣血症的發生並導致嚴重的併發症[4-6]。一項應用TPTX治療SHPT的研究顯示，在20例患者中僅有6例發生暫時性低鈣血症，其中5例表現為無癥狀低鈣血症[7]。另一項包括23例患者的研究也得到了相似的結果，僅有1例需靜脈補充鈣劑，6例給予口服補充鈣劑治療，沒有嚴重低鈣血症的病例發生[11]。本期我們對PTX術後低鈣血症的回顧性總結也顯示雖然臨床仍然需要嚴密監測血鈣，但經過積極補鈣和活性維生素D(大劑量骨化三醇口服或靜脈注射)，未發生嚴重後果。目前所有關於TPTX治療SHPT的研究報道中僅有1例發生了嚴重低鈣血症而需要在重症監護病房治療[5]。事實上，TPTX和PTX+AT術後也會發生低鈣血症[7]。

已往認為對於切除了所有甲狀旁腺組織後機體會出現無動力性骨病的發展和難治性骨軟化症的發生，永久性甲狀旁腺機能退，以及在甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone，PTH)及其合成功能受影響和缺乏的情況下骨癒合能力降低等不良預後的可能，並且甲狀旁腺全切除後還需要長期應用鈣和活性維生素D維持治療。然而近年來的臨床實踐卻顯示在TPTX後絕大多數患者可測量出PTH，且在長期隨訪後並無骨和礦物質代謝問題發生[4,6,8]。

在TPTX治療SHPT後可測到PTH持續性存在，其機制仍未闡明目前有兩種解釋，一種認為可能與超過正常數目的甲狀旁腺或異位的甲狀旁腺腺體有關[4-6]。另一種觀點認為PTH水平的緩慢升高可能是由於少量甲狀旁腺細胞小巢在術中遺留下來而發生了增生，而慢性腎衰竭的體內環境與促進這種增生可能有關，其原因可能為低鈣、高磷、25(0H) D缺乏以及FGF-23等因素刺激甲狀旁腺細胞增殖。其證據來源於數目增多的或異位的甲狀旁腺腺體在人群發生率為2％～8%，但在TPTX治療SHPT後幾乎所有患者都在隨後的隨訪中可測到PTH持續性存在[4，7-9]。因而後一種觀點更顯得有說服力。

TPTX較SPTX和PTX+AT

有降低SHPT複發率的優勢

TPTX較SPTX和PTX+AT術式治療除了手術時間明顯縮短，減輕手術帶來的創傷以外[4]，最明顯的優勢是降低了SHPT的複發率。目前多數專家認為慢性腎衰竭患者PTX術後複發是外科治療中所面對的最大問題[6]，能夠最有效降低複發率的術式勢必是最佳選擇。在SHPT外科治療中，目前如何確定「SHPT複發」尚無統一標準，而研究樣本量的大小和隨訪時間的長短也直接對複發率的判斷產生了影響[4,6,8]。儘管目前尚缺乏有關比較不同術式在SHPT外科治療中的隨機對照研究，但已有的研究表明在降低複發率方面，TPTX治療更有優勢，隨著隨訪時間的延長，這一結果更加明顯。Shih等比較了44例TPTX和50例SPTX和PTX+AT治療SHPT後經長期隨訪(60月以上)的複發率分別為4.5％和18％(P=0.028)[4]。新近一項隨訪達8年以上的研究結果表明，TPTX治療SHPT的複發率僅為7％[6]。而文獻報道PTX+AT和SPTX的遠期複發率分別高達32.1％和21.4％[11,12]。

SPTX和PTX+AT手術保留了一部分甲狀旁腺組織於頸部或前臂，這會帶來兩個問題。一是這兩種術式保存了具有活性的、強增殖能力的甲狀旁腺組織，而SHPT患者的病理生理狀況的持續，使機體始終存在促使甲狀旁腺組織增生的能力，這易導致SHPT在殘留位點的複發。臨床結果也證明複發的可能會隨時間推移而不斷增大。這一現象的確切機制尚不清楚，目前的理解是繼發於慢性腎衰竭的鈣、磷、活性維生素D的紊亂可導致高磷血症，FGF-23因子升高等因素使殘留或移植的甲狀旁腺細胞受到過度刺激，引起甲狀旁腺組織的增生和PTH的分泌增加，從而促使SHPT複發[13,14]。二是SPTX和PTX+AT術後複發再手術的難度問題。長期進行規律透析的SHPT患者一般狀況都較差，有創手術的風險明顯高於腎功能正常患者，反覆多次手術帶來的風險不言而喻，因而應儘可能減少手術次數。對於PTX+AT，再手術的難點還在於術後複發位點的準確判斷，是複發於頸部殘留的甲狀旁腺還是前臂移植物?研究表明PTX+AT術後前臂移植物SHPT複發可高達80％，而頸部殘留的甲狀旁腺造成複發約佔20％。甲狀旁腺的前臂或胸鎖乳突肌移植物由於沿著肌肉組織生長，沒有邊界或包膜，完整取出移植物比較難。有報道顯示需要多次手術處理才可能控制增高的PTH水平，本期我們的透析查房就是這樣一個病例報告，而頸部探查手術則增加了醫源性損傷喉返神經的風險[7,15]。

TPTX也難以避免甲狀旁腺的局部殘留

具有PTX豐富手術經驗的外科醫生一般都認為，對於SHPT病例來說，如果切除的甲狀旁腺有四枚以上，外觀可看出明顯異常，就不應該做自體移植，而實際所進行的PTX手術病例基本都是SHPT晚期，很難找到正常甲狀旁腺。一枚正常的甲狀旁腺其重量大約為30mg到50mg，而在發生SHPT的患者中，所有的甲狀旁腺腺體都受到了刺激並且明顯增大。由於甲狀旁腺的數量和位置容易變異，再加上SHPT導致的甲狀旁腺增大，合併出血和粘連，較難做到完整切除所有甲狀旁腺。本期我們關於甲狀旁腺細胞維生素D受體和鈣敏感受體的免疫組化研究有病理圖示，我們切除的甲狀旁腺腺體的平均重量達100mg，最大腺體可達900mg。因此，Tominaga等認為對於SHPT的患者，首次手術要儘可能的發現每一枚甲狀旁腺，並且要小心完整剝離，避免局部殘留。因為殘留任何一枚小的甲狀旁腺或者是極少的一點兒甲狀旁腺組織都有複發可能，尤其在切除了其他甲狀旁腺組織後，殘存甲狀旁腺腺體會發生更快速的增生[16]。所以說，甲狀旁腺位置和數目的變異是PTX手術過程中考驗外科醫生經驗和耐心的重要問題，切除後還應該檢查切除的甲狀旁腺包膜是否完整。組織學的研究已證明甲狀旁腺組織可出現於許多部位。從胚胎學角度探討，甲狀旁腺在起源發生和遷徙的每一個位置均有可能存在。頸部脂肪、胸腺、甲狀腺內是術中探查時值得注意的部位，其中最常見的部位為胸腺[17]。因此，有人主張PTX手術應該常規切除胸腺舌葉。而喉返神經周圍、頸動脈鞘內、縱膈內也是不應該忽略的位置[18]。

綜上所述，TPTX治療慢性腎臟病所致的SHPT是一種安全和有效的手段。已發表有關TPTX治療SHPT的文獻中尚無術後死亡及外科重要併發症發生的報道，亦無推測的無動力性骨病發生導致臨床不良預後的報道。其主要併發症為術後短期內發生的低鈣血症。術後及時、充分補鈣和活性維生素D應用後可有效升高血鈣水平，而長期觀察結果表明低鈣血症可完全改善。而TPTX治療SHPT較SPTX和PTX+AT長期隨訪的複發率更低是主要的優點。因此，我們根據多數文獻的傾向和我們的臨床經驗建議TPTX治療SHPT可能是更好的選擇。當然，目前我們僅有200餘例PTX的手術隨訪初步體會，還沒有嚴格意義的RCT研究，還不能得出肯定結論。TPTX手術時頸部脂肪、胸腺、甲狀腺內的探查確保切除乾淨所有甲狀旁腺是值得注意的要點。

說明：本文獻是2011年的文章，新的進展和觀點還需各位踴躍投稿。

文章摘自「中國血液凈化2011年5月第10卷第5期」

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