痛風患者的用藥指南

急性期用藥主要有：

1）非甾體類抗炎葯（NSAIDs）非甾體類抗炎葯均可有效緩解急性痛風癥狀，為一線用藥。非選擇性非甾體類抗炎葯如吲哚美辛等常見不良反應為胃腸道癥狀，必要時可加用胃保護劑，活動性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環氧化酶（COX）-2抑製劑如塞來昔布胃腸道反應較少，但應注意其心血管系統的不良反應。（如何選擇藥物可以看下圖）

2）秋水仙鹼 是治療急性發作的傳統藥物。秋水仙鹼不良反應較多，主要是胃腸道反應，也可引起骨髓抑制、肝損害、過敏和神經毒性等。不良反應與劑量相關，腎功能不全者應減量使用。（秋水急性期是最見效的，就比如我自己基本上秋水加上非甾體類抗炎葯和冷敷12小時就能緩解）

3）糖皮質激素 治療急性痛風有明顯療效，通常用於不能耐受非甾體類抗炎葯和秋水仙鹼或腎功能不全者。單關節或少關節的急性發作，可行關節腔抽液和注射長效糖皮質激素，以減少藥物全身反應，但應除外合併感染。對於多關節或嚴重急性發作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素。為避免停葯後癥狀「反跳」，停葯時可加用小劑量秋水仙鹼或非甾體類抗炎葯。

間歇期、平穩期、慢性期的用藥選擇

在穩定器我們的用藥目的是長期有效控制血尿酸水平，防止痛風發作或溶解痛風石。使用降尿酸葯指征包括急性痛風複發、多關節受累、痛風石、慢性痛風石性關節炎或受累關節出現影像學改變、並發尿酸性腎石病等。治療目標是使血尿酸

(1)抑制尿酸生成藥：

別嘌醇：該品及其代謝產物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（後者能使次黃嘌呤轉為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉變成尿酸），使尿酸生成減少，血中及尿中的尿酸含量降低到溶解度以下的水平，從而防止尿酸結石的沉積， 有助於痛風結節及尿酸結晶的重新溶解。

別嘌呤醇須防過敏反應

別嘌呤醇通過抑制人體內合成尿酸的酶的活性，使尿酸生成減少。其不良反應較多，包括胃腸道癥狀（腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐等）、肝功能損害（轉氨酶升高、黃疸等）、腎臟損害（浮腫、少尿、蛋白尿、腎功能衰竭等）、骨髓抑制（白細胞、血小板減少或貧血等）和過敏反應。

服用別嘌呤醇除定期監測肝腎功能、血常規外，還須注意過敏反應發生。過敏反應主要表現為各種類型的皮疹，發生於四肢、軀幹皮膚，常伴瘙癢、發熱等，嚴重者危及生命。

別嘌呤醇引起的過敏反應潛伏期長，一般在用藥1~3個月內發生，癥狀由輕至重，極易引起患者甚至醫務人員的忽視。因此，服別嘌呤醇的患者如有皮疹伴隨發熱，首先要考慮別嘌呤醇過敏，應立即停葯，給予對症處理。

別嘌呤醇一般從小劑量起使用，就是為了規避過敏反應。過敏反應更青睞合併腎功能不全和服用噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）的患者，這類患者更需加強防範。

非布司他：黃嘌呤氧化酶（XO）抑製劑，適用於具有痛風癥狀的高尿酸血症的長期治療。（不推薦本品用於治療無癥狀性高尿酸血症）目前副作用最小的降酸藥物也是最貴的降酸藥物，正在服用硫唑嘌呤、巰嘌呤或膽茶鹼的患者禁用本葯。

(2)促尿酸排泄葯

主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用於腎功能正常，尿酸排泄減少型。對於24小時尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開始用藥數周內應鹼化尿液並保持尿量。

丙磺舒：主要在痛風發作間期和慢性期使用以控制高尿酸血症，適用於血尿酸增高、腎功能尚好、每天尿酸排出不多的病人，也用於噻嗪類利尿劑所致或有發生痛風危險的高尿酸血症的治療，一般不作為癌症治療所致高尿酸血症的輔助治療。服藥期間需要喝大量水，並加服碳酸氫鈉，防止尿酸鹽在泌尿道形成尿結石。腎功能低下，對磺胺類葯過敏者慎用，不與利尿酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖葯同服伴有腫瘤的高尿酸血症者，或使用溶解細胞的抗癌藥放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。

苯磺唑酮：保泰松的衍生物，具有強力抑制腎小管對尿酸的重吸收的作用，從而促進尿酸的排泄。一次服藥作用持續10小時。適用於慢性痛風，痛風性關節炎。同丙磺舒，能抑製造血功能，長期應用時應定期檢查血象。

苯溴馬隆:苯駢呋喃衍生物，具有抑制腎小管對尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸濃度。口服易吸收，其代謝產物為有效型，服藥後24小時血中尿酸為服藥前的66．5%。 用於治療痛風。與乙醯水楊酸及其它水楊酸製劑、比嗪山胺同服，可減弱本品的作用。不良反應較少，僅少數病人可出現粒細胞減少，故應定期查血象。服藥期間如痛風發作，建議所用藥量減半，必要時可服用秋水仙鹼或消炎藥以減輕疼痛。不宜與水楊酸類、吡嗪醯胺類、利尿酸、噻嗪類利尿葯合用。中至重度腎效用侵害者（腎小球濾過率低於20ml/min）及患有腎結石的患者，孕婦、妊娠期婦女以及哺乳期婦女禁用，治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少於1.5-2升），以免在排泄的尿中由於尿酸過多導致尿酸結晶（喝水少會造成結石哦）。定期測量尿液的酸鹼度，為促進尿液鹼化，可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，並注意酸鹼平衡，病人尿液PH應調節在6.2～6.8之間。長期用藥時，應定期檢查肝功能。

（3）鹼性藥物

尿中的尿酸存在遊離尿酸和尿酸鹽2種形式，作為弱有機酸，尿酸在鹼性環境中可轉化為溶解度更高的尿酸鹽，利於腎臟排泄，減少尿酸沉積造成的腎臟損害。痛風患者的尿pH值往往低於健康人，故在降尿酸治療的同時應鹼化尿液，特別是在開始服用促尿酸排泄葯期間，應定期監測尿pH值，使之保持在6.2～6.8之間。同時保持尿量，是預防和治療痛風相關腎臟病變的必要措施。一定要經常測試尿的PH吃過了也容易形成結石，測試尿PH很簡單普通的PH試紙和PH筆都可以測試，很方便也很便宜。

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