肺癌治療這場「馬拉松」，如何才能跑得更遠？

做好肺癌的全程管理，化療、靶向、免疫等多種方法「一個都不能少」。

來源丨醫學界腫瘤頻道

肺癌作為全球發病率、死亡率最高的癌種，近10年來治療進展巨大，新產品層出不窮，對治療規範性的要求與日俱增。如果說用跑步比賽來比喻肺癌治療，可以說它已經從曾經的「中短跑」逐漸變成了化療、放療、靶向、免疫治療等組成的「馬拉松」。那麼，這場馬拉松該如何在規範的指導下跑得更遠？綜合治療管理如何讓肺癌患者「活得更好，活得更長」？

為了進一步規範目前肺癌臨床實踐，2017年6月，中國臨床腫瘤學會（CSCO）正式發布了最新版原發性肺癌診療指南。

昨日，在2017CSCO年會現場，指南執筆者之一同濟大學附屬上海市肺科醫院周彩存教授、資深臨床專家軍事醫學科學院附屬醫院劉曉晴教授接受了現場大屏幕採訪。優秀青年臨床專家上海交通大學附屬胸科醫院艾星浩副主任醫師在聆聽2位專家現場發言後接受了《醫學界》記者採訪。讓我們一起來聽聽專家和優秀青年醫師的「長跑心得」。

圖：周彩存教授（右）和劉曉晴教授（左）

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CSCO指南更新，化療依舊」有話可說」

目前，分子靶向及免疫治療逐漸進入肺癌的臨床實踐。但是在我國臨床實踐中，化療仍然是不可或缺的重要部分。在訪談中專家介紹，2017版CSCO肺癌指南關於化療部分有如下重要更新：

1、對於驅動基因陰性，PS評分0-1分的IV期非鱗癌NSCLC患者，既往一線方案為貝伐單抗聯合紫杉醇加卡鉑，現在更新擴大為貝伐單抗聯合含鉑雙藥方案（IIB類證據）。根據29項研究的meta分析發現，貝伐單抗聯合紫杉和非紫杉類藥物的療效相當，總生存（OS）無明顯差別。二線方案依舊以化療為首選，應用多西他賽是重要選擇。

2、對於EGFR突變IV期NSCLC患者應用EGFR-TKI耐葯後的治療方案，建議行T790M檢測，陽性患者未來可以以奧希替尼為優選。但是在經濟條件限制下，化療依舊是主打方案。在被熟知的AURA3研究中，傳統的化療方案的PFS（無進展生存期）依舊達到了4.4個月。

3、對於EGFR-TKI治療耐葯，T790M突變陰性，身體狀況較好（PS評分0-1分）的患者，指南建議應用含鉑雙葯化療方案，能顯著改善總體生存，緩解率30%-40%，PFS達到3-6個月。

現如今，晚期NSCLC患者治療前的EGFR、ALK基因檢測是基本策略，但是由於我國肺癌領域各地區發展水平不均衡，在現實情況下依然有許多病人並未進行基因檢測。周教授強調，對於驅動基因不明的患者，我們依然要以化療為主，不能盲目地進行靶向治療。

劉教授同時指出，對於EGFR基因突變的患者，EGFR-TKI是推薦選擇，但是三代EGFR-TKI仍然面臨治療失敗和耐葯的問題，對於晚期肺癌的三線治療，化療依然是重要選擇，只有綜合應用化療、靶向治療等各種手段，才能給患者帶來更好的生存獲益。

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鱗癌治療，看奈達鉑和多西他賽的「中國數據」

談到肺鱗癌晚期化療藥物的選擇，艾星浩醫生為我們解讀了目前受到頗多關注的奈達鉑聯合多西他賽方案。

圖：艾星浩醫生

奈達鉑是一種二代鉑類化合物，與順鉑相比，腎毒性、耳毒性、胃腸道反應比較輕，之前多應用於食道和頭頸部鱗癌，臨床前研究發現它與順鉑沒有交叉耐葯。2001年日本學者進行了一項晚期肺鱗癌多西他賽聯合奈達鉑的一線治療II期研究，得到了62%的緩解率，總生存期長達16個月。

在此基礎上，2015年WJOG5208L研究於美國臨床腫瘤（ASCO）年會上公布，並同步發表於《Lancet Oncology》雜誌，結果顯示奈達鉑聯合多西他賽在療效上顯著優於多西他賽聯合順鉑，OS顯著延長2個月左右。因此，對肺鱗癌患者而言，奈達鉑聯合多西他賽可能是更優先的選擇。

艾醫生在採訪中透露，為了研究奈達鉑聯合多西他賽的一線治療方案在中國晚期肺鱗癌患者中的療效與安全性，由上海交通大學附屬胸科醫院陸舜教授領導的全國多中心隨機對照研究JUST去年已經結束入組，最終結果將於今年世界肺癌大會（WCLC）上進行報道，值得期待。

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免疫治療「襲來」，化療何去何從？

目前，免疫治療已經成為肺癌領域的焦點熱點，以PD-1抗體為代表的免疫治療在歐美人群中得到了非常良好的研究結果。「免疫熱」的背後，我們該如何「冷思考」？

劉曉晴教授在訪談中指出，目前在歐美的晚期肺癌一線治療里，免疫治療的使用範圍僅限於PD-L1檢測大於50%的患者，免疫治療單葯作為一線選擇在療效上能顯示出一定優勢，但從前期研究上看，免疫治療與含鉑雙藥方案的聯合在療效上要優於單獨免疫治療或化療。並且，免疫聯合化療、免疫聯合靶向、甚至二種免疫治療的聯合仍然是免疫治療失敗後的研究方向。因此，化療在未來很可能成為免疫治療的重要夥伴。

艾醫生則從臨床實踐的角度分析了免疫治療目前存在的幾大問題：首先，免疫治療尚缺乏成熟可靠的生物標記物。受到檢測試劑盒和cutoff值標準的影響，包括PD-L1在內的生物標記物之間吻合度較差。目前暫時性的普遍觀點認為，如果需要一線單葯免疫治療，建議做PD-L1的篩選，二線治療則不需要檢測生物標記物。

其次，療效的判斷存在一定困難。免疫治療中約7%的患者會出現假性進展，即在影像學評估上腫瘤增大，但是繼續用1-2個療程後腫瘤明顯縮小。因此，i-RECIST標準推薦免疫治療後需要以PD（疾病進展）為標準決定治療方案。

此外，免疫治療並非無毒，副反應的管理不同於化療，理論上說所有臟器都可能發生副反應，臨床醫師需要警惕如間質性肺炎、肝功能等多種問題。

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化療藥物也要更精準，低毒靶向不是夢

在談到化療葯未來的發展趨勢，周彩存教授指出，近些年化療葯正在向低毒、靶向的方向發展。

抗體偶聯藥物（ADC）將化療葯通過連接體與抗體結合，能夠使細胞毒藥物更加精準地作用在腫瘤細胞上，抗腫瘤療效明顯提高，毒副反應明顯下降。此外，化療藥物還能與白蛋白、脂質結合，更加積聚於腫瘤部位。「化療正在從有毒走向減毒甚至無毒，從無選擇性走向選擇性。我們期待這些更精準的化療方案儘快進入臨床。」周教授說。

後記

在各類治療方法「百花齊放」的今天，肺癌的管理更加強調「全程」和「綜合」。作為臨床醫生，我們不能顧此失彼，只有將化療、靶向、免疫等多種方法進行有機結合，不斷提高綜合治療療效，才能讓肺癌治療這場「馬拉松」跑得更遠、更長！

SACN.DOC.17.09.6748i 有效期至2018年12月

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