CSCO胰腺癌最新指南有何更新？請注意這6點

胰腺癌的TNM分期、輔助治療、晚期二線化療、手術及放療有何更新內容？請看2017CSCO現場報道。

整理丨醫學界CSCO 2017報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

胰腺癌因其死亡率高被譽為」癌中之王」。我國最新流行病學資料顯示，胰腺癌發病率位居第9位，死亡率位居第6位。有學者預測，到2030年，我國胰腺癌總體死亡人數甚至可能將超越結直腸癌、乳腺癌而位居第2位。

近些年來國際胰腺癌領域重磅研究頻出，國際各大機構（NCCN、ASCO、ESMO、NICE等）的胰腺癌指南也都相繼出版。面對眾多國際指南，我國臨床醫生往往模稜兩可，充滿困惑。

為了給我國臨床診療提供規範化的權威指導：

? 2014年，中華醫學會外科學分會發布了《胰腺癌診療指南》，成為臨床醫生的重要指導參考。

? 2016年，中國臨床腫瘤學會（CSCO）發布了《胰腺癌綜合診治中國專家共識》。

? 2018年CSCO胰腺癌指南也正在加緊制訂中。

在2017CSCO年會胰腺癌專場上，來自上海市第一人民醫院的李琦教授根據最新國際研究結果和臨床實踐，對2016版CSCO指南較2014版指南的更新部分進行了詳細解讀。

表1.胰腺癌治療原則指南對比

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1

TNM分期：T2、T3及N1、N2分期有變化

在AJCC第7版胰腺癌分期中，T2定義為腫瘤直徑＞2cm 且局限在胰腺內，T3定義為腫瘤累及胰腺外，但是判斷腫瘤是否在胰腺之內在臨床上有一定難度，因此在第8版分期中，改為完全使用腫瘤直徑定義T2與T3：T2為腫瘤最大徑2cm~4cm（包括4cm），T3為腫瘤最大徑＞4cm。

對於N分期，既往僅分為區域淋巴結有無轉移，在第8版分期中，參考胃癌、結腸癌、乳腺癌等定義，依據區域淋巴結個數進行了細化區分：N1為1~3個區域淋巴結轉移，N2為≥4個區域淋巴結轉移。此外，關於手術中切除的淋巴結數目標準，國外有不同報道，目前尚有爭議，期待更多數據給出答案。

表2：AJCC第8版胰腺癌分期

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2

外科部分：新增1mm原則

對於外科治療原則，新版指南增加了「1mm原則」，即只要手術切緣超出腫瘤1mm，即可以算作R0切除手術。

隨著腹腔鏡技術提高，對於胰體尾部的腫瘤，指南指出可進行腹腔鏡下胰體尾切除術。但是與開腹手術相比，腹腔鏡手術的遠期預後有待權威隨機對照試驗證實。

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術後輔助：5項重磅研究指導治療選擇

目前，胰腺癌術後需行輔助治療已經達成了共識，但輔助治療僅能夠延遲疾病複發，對總生存期（OS）的延長十分有限。

★2011年：ESPAC-1奠定了5-氟尿嘧啶/甲醯四氫葉酸（5-FU/LV）在胰腺癌輔助治療的地位。

★2007年：CONKO-001研究表明，術後輔助吉西他濱治療較觀察組可顯著延長患者的DFS（無疾病進展生存，13.4個月 Vs 6.9個月），提高5年和10年生存率（5年生存率：20.7% Vs 10.4%；10年生存率：12.2% Vs 7.7%）。該研究開啟了吉西他濱在術後輔助治療的一線地位。

★2010年：ESPAC-3研究表明，術後輔助吉西他濱與5-FU/LV相比，在延長OS方面無明顯差別，但前者嚴重不良事件發生率顯著降低。

★2016年：ESPAC-4輔助治療研究顯示，吉西他濱聯合卡培他濱的OS顯著長於吉西他濱單葯組（28.0個月 Vs 25.5個月），5年生存期顯著延長（28.8% Vs 16.3%），儘管不良反應較單葯組嚴重。ESPAC-4提示吉西他濱聯合卡培他濱將取代單葯化療，成為胰腺癌術後輔助的新標準方案。

對於雙葯化療的獲益，從理論上可解釋為：吉西他濱的細胞內代謝產物和吉西他濱對參與DNA合成的胸苷酸合成酶（TS）有協同抑制作用。但是，王教授在講座中強調，從研究的亞組分析來看，對於R0手術的患者，聯合治療組能夠延長中位OS至39.5個月，而單葯組僅延長27.9個月。但是，對於R1手術患者，二者OS之間無明顯差別。這說明是否能達到R0手術切除在綜合治療中非常關鍵。

★2016年：同樣重磅的日本研究JASPAC-01將吉西他濱與口服氟尿嘧啶衍生物S-1對比，結果顯示：與吉西他濱組比較，S-1中位OS期顯著延長（25.5個月 Vs 46.5個月），S-1組與吉西他濱組的3年生存率分別為59.7%和38.8%，5年生存率分別為44.1%和24.4%，同時前者耐受性更好。研究提示S-1可能成為另一種新的標準治療方案。

4

晚期胰腺癌：二線化療選擇需謹慎

新版指南中，添加了納米脂質體伊立替康作為不可切除的晚期胰腺癌患者的二線選擇（Grade B）。王教授在現場提出了自己的思考。

2015年，美國FDA僅批准納米脂質體伊立替康與5-Fu/LV合併用於治療既往以吉西他濱為基礎化療藥物治療過的晚期胰腺癌患者。就該藥物來說，2016年發表於Lancet的NAPOLI-1研究顯示，既往吉西他濱化療後的患者，單葯納米脂質體伊立替康無法明顯改善生存，但與5-Fu方案聯用後較5-Fu單藥方案能有生存獲益，但總體OS期仍較短（中位OS不超過1年），患者生存獲益較小。

另外，該藥物副反應比較大，例如單葯治療時腹瀉副作用達到了70%，臨床醫生應該謹慎考慮。此外，至於一線應用吉西他濱聯合白蛋白結合型紫杉醇、FOLFIRINOX方案的患者，二線是否應用該葯與5-FU/LV聯合，仍然是一個未知數。

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放療：SBRT更具優勢

指南推薦，體部立體定向放療（SBRT）和MRI技術包括容積旋轉調強放療（VAMT）技術及螺旋斷層調強放療（TOMO）相比三維適形放療（3D-CRT）更有精準優勢。

在新輔助放療方面，指南增補了3項臨床研究，但均為II期臨床試驗，推薦等級Grade C。而在不可切除的局部晚期胰腺癌放療領域，僅有的證據為II期臨床試驗，推薦等級同樣為Grade C。

圖：李琦教授CSCO現場演講

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