2017專家共識：難治性癌痛該如何處理？

難治性癌痛指由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中、重度疼痛，經過規範化藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應不可耐受。

中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會（CRPC）難治性癌痛學組組織國內相關領域專家制定《難治性癌痛專家共識2017年版》。以下主要為該專家共識中關於難治性癌痛的評估和治療原則部分內容。

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難治性癌痛的診斷標準

難治性癌痛的診斷需同時滿足以下兩條標準：

（1）持續性疼痛數字化評分≥4分和（或）爆發痛次數≥3次/天；

（2）遵循相關癌痛治療指南，單獨使用阿片類藥物和（或）聯合輔助鎮痛藥物治療1～2周患者疼痛緩解仍不滿意和（或）出現不可耐受不良反應。

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難治性癌痛的評估

癌性神經病理性疼痛的評估

國際疼痛研究協會（IASP）於2008年提出的神經病理性疼痛的分級診斷標準被廣泛沿用。臨床上進行神經病理性疼痛篩查推薦使用ID疼痛量表，DN4問卷診斷特異性較高，可用於進一步明確診斷。

骨轉移性癌痛的評估

癌性骨痛包括靜息時持續性疼痛、靜息時自發性的爆發痛和運動時誘發性的爆發痛。骨轉移的診斷需要藉助ECT及CT、MRI的檢查和鹼性磷酸酶等化驗指標。靜息性骨痛採用常規癌痛的評估方法；自發性和誘發性的骨痛可借鑒爆發痛的評估方法進行評估。

癌性爆發痛的評估

確診爆發痛需要全部滿足以下3個條件：

1）存在基礎疼痛（前一周中疼痛持續時間每日>12 h）；

2）在前一周的基礎疼痛得到充分的控制（疼痛強度為無或者輕度）；

3）患者存在短暫的疼痛加重現象。爆發性疼痛的評估主要依據量表，艾伯塔癌症爆發性疼痛評估工具具有一定的針對性。

另外，英國和愛爾蘭姑息醫學協會癌症爆發性疼痛的評估流程對癌症患者是否存在爆發性疼痛也能進行準確有效的評估。

癌性內臟痛的評估

通過影像學檢查存在明確的內臟組織腫瘤浸潤及植物神經損傷；疼痛定位模糊；常表現為痙攣樣疼痛、鈍痛、絞痛、脹痛、牽拉痛、遊走樣痛等；有時合併一定的功能障礙。符合以上特徵可診斷為內臟痛。目前，內臟痛的評估尚無特異性量表。

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難治性癌痛的治療原則

癌性神經病理性疼痛

癌性神經病理性疼痛應考慮聯合使用輔助鎮痛藥物，以阿片類藥物為基礎，輔助鎮痛藥物以抗驚厥藥物和（或）抗抑鬱藥物為首選，必要時可增加非甾體類藥物或類固醇激素。有微創介入治療適應證者推薦早期應用，以提高鎮痛效果，改善軀體功能，降低藥物劑量。

骨轉移性癌痛

骨轉移性癌痛應遵循全身藥物治療和局部治療相結合的模式。局部治療包括姑息性放療和微創介入治療。全身藥物治療推薦阿片類藥物、非甾體類藥物、雙膦酸鹽/地諾單抗、放射性核素等聯合應用。對於自發性與誘發性骨痛的發生，應盡量減少誘因，同時處方救援鎮痛藥物。

癌性爆發痛

對於有明確誘因的爆發痛，若病因能去除則以病因治療為主。對於難以去除病因的誘發性疼痛和自發性疼痛則可在適當提高基礎鎮痛藥物用量的基礎上處方救援鎮痛藥物處理爆發痛。

癌性內臟痛

應用阿片類藥物基礎上，考慮聯合輔助鎮痛藥物，以抗抑鬱藥物為首選，並依據原因不同給予對應治療；同時可針對內臟神經支配區域或腫瘤侵犯的部位採用微創介入治療。

其他臨床常見難治性癌痛

其他常見的腦脊髓膜轉移痛、盆底會陰痛、治療後臂叢神經受損上肢靜脈淋巴迴流受阻痛、幼兒疼痛等，應採用個體化的治療原則，早期應用微創介入治療或其他有效手段。對於各種手段都無效的終末期患者，可採用臨終難治性癌痛的鎮靜。心因性疼痛可轉至精神科。

難治性癌痛的診療流程

難治性癌痛的診療涉及疼痛的評估、阿片藥物的使用、輔助藥物的聯合應用、爆發痛和副作用的處理以及微創介入治療等多方面，詳見下圖。

難治性癌痛診療流程圖

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