「規範之道專家採訪」—海軍軍醫大學附屬上海長海醫院 趙仙先主任

趙教授採訪片段

醫學慕課

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您好，趙主任，歡迎您來參加我們「醫學慕課網」的視頻錄製的節目，首先想問您一個問題，我們本次結構性心臟病的高峰論壇，也是您自己主辦，您邀請了很多遠道而來的專家彙集到青島，談談這次會議您的心得和想法？

趙仙先教授

非常感謝這次機會接受你們採訪。其實我們這個會結構性心臟病、冠心病介入治療新進展高峰論壇，我們辦了很多年，原來一直在上海舉辦這個會，後來去年2016年我們在葛均波院士倡導和大力支持，我們第一次到煙台去辦了一個滬魯心血管病專家聯盟，加上我們的高峰論壇，另外還有當地的醫學會，一起，三會合一，他們的年會。今年的這個會，也是在葛院士的大力支持下，昨天大家都看到了，葛院士因為參加世界高血壓聯盟大會，在上海，專門給我們發來了視頻祝福，應該說我們這個會也是辦的非常好。每年我們都有一個主題，今年我們的主題是在結構性心臟病方面，主要聚焦於兩點，第一個是左心耳封堵的治療情況，基本知識，介入技巧，目前國內外的現狀。

第二個是我們所謂的TAVI技術，經導管主動脈瓣的置入，為什麼要選這兩個題目作為重點呢？因為大家知道，從2000年開始，實際上結構性心臟病介入進入了一個快速發展的階段，最早大家聚焦的都是簡單的先天性心臟病，包括動脈導管未閉，室間隔缺損和房間隔缺損。經過15年的發展，現在對常見的結構性心臟病的介入治療，無論是從技術上還是性質上，我覺得已經到了一個平台期，就是說技術上非常成熟，效果非常好。 今年我們選擇首先看一個左心耳封堵，為什麼要選擇一個左心耳封堵，大家都知道，房顫是我們國家一個發病率很高的疾病，但是它本身不是一個疾病，它往往由其他的心臟病引起的，房顫最大的危害是引起腦卒中，我們通常說的中風，為什麼會中風呢？因為房顫以後，我們心臟以後有個輔助的裝置，我們叫它左心耳，一旦房顫了，這個地方就是容易長血栓，一旦掉下來，到腦血管裡面去就會引起中風，但是這種中風跟一般的中風不一樣，房顫引起的中風，往往疾病很急，病情很重，死亡率很高。相當一部分病人，他中風以後他只能卧床了。

正由於從病理機制上研究發現，左心耳跟腦卒中有密切的關係，大概10年前，國外就在嘗試用左心耳封堵的方法來預防房顫引起的腦卒中，原理很簡單，你這地方長血栓，我幫你堵起來了，就這麼簡單的，技術呢，國家已經批准了兩種呢，或者三種的左心耳封堵技術用於臨床，我預計在最近三五年，左心耳封堵將成為我們結構性心臟病介入的一個熱點。

但是要知道任何一個技術的開展它都有一個學習的過程，我們叫學習的曲線，不是說這個東西我能用了，每個人就能用的很好，還是要經過專業的培訓，是個漸進的過程。為什麼要經過這個過程？最大的目的是減少併發症，保證接受這一部分左心耳封堵患者的安全，從醫生的角度上，病人的安全永遠要放在第一位，所以今年，我們就特地在結構性心臟病方面聚焦於左心耳封堵。

第二個方面說治療癱萎（音），癱萎用中文的全稱說是經導管的左動脈瓣置換，那麼大家知道我們國家已經進入老齡化社會了，主動脈瓣狹窄是老年人常見的病，這種病往往原來是外科手術是唯一的治療辦法，但是恰恰是這種主動脈狹窄的病往往是年齡比較大，死亡率大，到了要外科手術的時候，他往往是有其他器官的問題，比如他的肺、腎、肝等各方面，他沒法耐受外科手術，或者說他的手術死亡風險是很高的，對於這種病人原來我們沒有辦法。現在我們有辦法了，有什麼辦法呢？我們就用介入導管的辦法，也就是通常說的微創的辦法，把主動脈瓣狹窄給解決了，這就解決了很多問題。

大家知道在6年前中山醫院的葛均波院士，他做了國內第一例的主動脈瓣的經導管置入術，在今年的7月份，國家批准了第一個國產的經導管的瓣膜的臨床應用，他拿到了SFDA的許可證。我們在病人身上用上了，我們長安醫院，我們就在這個月，在葛院士的幫助下，指導下我們完成了兩例經導管的主動脈瓣的置入術，效果非常好，過程也很簡單，但是技術含量要求很高。所以說呢這次的大會，我們也選擇這樣的一個主題來推廣做這個事情，同樣在後面的路也很長，相對左心耳封堵來講，TAVI技術的話要比左心耳封堵要複雜的多，需要一個心臟的團隊，不單是內科的醫生，還要有外科醫生的參與，麻醉科醫生的參與，超聲科醫生的參與等等。預計在將來的3到5年，他有可能在中國做的數量也會越來越大的。

另外一個問題我們還有一個冠心病介入的，事實上我們是複雜冠心病介入的，就是個支架的置入。實際上置入的技術已經很成熟了，在冠心病的截止的難點裡面，最難的，現在因為它是大家的最後一個堡壘是CTO的介入治療，慢性閉塞性冠狀動脈的介入治療，準確來說，這次會呢我們重點就是慢性閉塞性病 的介入治療。

第二個就是一些重要部位或扭曲的病變，比如在左主幹的病變，在扭曲鈣化的病變等等，這些方面，我們也請來了很多專家來進行交流。

這些我講一下就是滬魯心血管病專家聯盟會，葛院士是山東武蓮的，在上海我們有很多各大醫院的心內科醫生都是山東人，我們都來自於山東，借這個機會，我們想在山東和上海的心血管之間建立一個紐帶，大家互相交流、學習，促進，共同來提高我們上海和山東在心血管疾病介入方面的水平，這當中是葛院士倡導和支持了，所以我們底下會把這些做的越來越好。

Q

謝謝趙主任，剛才聽您的分享，我們覺得您的會議是前沿的，引導的新的潮流的創新的一個會議，您把現在醫學中三個最重要的難點，左心耳封堵，經導管左動脈瓣的置換，慢性閉塞性病介入的治療，您都請到了國內的一些大專家來告訴我們的廣大醫生，您剛才提到了通過專業培訓，為了給病人安全，去這樣的提高我們整個的醫學的診療的素質，謝謝您的分享。

進入第二個話題，我們現在對於結構性心臟病來說，肺動脈高壓是這樣一個常見的相伴的疾病，您能談談目前中國肺動脈高壓的診療過程中有什麼難點，或者是有什麼新的進展和重點的方向嗎？

趙仙先教授

我們每次開結構會的時候，我們會涉及到肺動脈高壓這個板塊，這個內容，今年我們有個專題，我們請了安貞醫院的顧虹教授，是國內著名的先心病專家，他也做了很多公益的事情，專門介紹先心病合併肺動脈高壓的規範化管理，其實這個肺高壓是一個很大的課題，我們講肺動脈高壓是其中一個分支，大家知道按照現在的分類的話，肺高壓或者肺高血壓，是一個很大的概念，他包括了五大類，我們通常講的肺動高壓，其實是肺高血壓裡面的第一大類，當中包括了特發性高血壓，包括跟我們先心病，結構性心臟病相關的肺動脈高壓等等的，屬於一大類，專門就叫肺動脈高壓，這方面就是我們做結構性心臟病介入的醫生一直很關注肺動脈高壓的診治情況，診治進展。但是肺動脈高壓這個方面，目前還是存在一些問題，尤其是在規範化診斷和治療方面，還有一些有待提高。

第一個我想說的是肺高壓，肺動高壓，它是一個少見病，但是絕對不是罕見病，但是對肺動脈高壓的關注實際上很多醫生，他概念上很模糊的，比如說我舉簡單的例子，我們最近在一些病例上，我們會看到原發性肺動脈高壓的診斷，其實這個名詞老早就被淘汰了，現在要用特發性肺動脈高壓去代替它的。很多醫生的認識是一個模糊的，搞不清楚肺高血壓和肺動脈高壓之間真正的關係，所以首先在我們醫生當中首先要加強肺動脈高壓知識的普及，他分幾大類，怎麼治療等等。

第二個我們在診斷方面我們也在亟待改變的方面，比如說現在在看門診的話，我們經常看到有病人拿一個超聲報告，過來說醫生不得了，我得了肺動脈高壓，網上查肺動脈高壓活不到5年了。我一看這個超聲報告，它是通過超聲測出來的，根據三尖瓣反流速度測出來的肺動脈壓35mmHg，其實這不是這麼一回事的，真正我們診斷肺動脈高壓標準的話，就是一個經右心導管測出來的，肺動脈平均壓≥25mmHg，這是肺動脈高壓，是屬於第一大類的。 對肺動脈高壓的理解不光牽扯到心內科還牽扯到超聲科的醫生，大家怎麼去普及這個，要加強規範化的，首先診斷要清楚。一，手段不清楚往往會病人增加無形的壓力。

第二個治療的問題，治療的問題是肺動脈高壓治療，近年來有很多的進展，大家了解最多的是靶向藥物治療的問題，但是真正臨床上不關注這方面，他搞不清楚靶向治療是什麼？哪些病人需要做的，哪些病人不能用靶向治療的，應該在臨床當中對我們的醫生要加強培訓的。不是說我有了靶向治療，只要肺動脈壓高了，我們就用靶向治療，其實不是這樣的，我們首先要搞清楚。

第二個還有一個誤區，肺動脈高壓病人既然是肺動脈高壓，我們給他用點鈣離子通道拮抗劑，這個觀點是錯誤的，那麼我們知道現在搞的非常清楚，什麼情況下可以用鈣離子通道拮抗劑，只有在急性肺血管擴張實驗陽性的病人，我們才能用鈣離子通道拮抗劑，否則的話是對病人有害無益的，這就講到我們在診斷上還有短板的。

剛才我講到的急性肺血管擴張試驗，實際上在國內很多中心，包括我們中心，我們也不做急性肺血管擴張試驗的，這就給疾病以後的治療帶來了潛在的風險，你不做，你給患者用鈣離子通道拮抗劑，可能會增加病人的死亡率。所以說實際當中還有很多問題，我們需要去規範和培訓。當然我們現在的指南裡面已經有第一步怎麼做？第二步怎麼做？第三步怎麼做。這是問題就是我們以後要加強這方面的培訓，使大多數的醫生能認識肺動脈高壓的危害，肺動脈診斷，肺動脈高壓治療等等，我們還有很多事情要去做。

Q

謝謝趙主任，剛才給我們廣大的醫生提出了三個重點，一個是我們對肺動脈高壓這個概念的不夠清晰，未來我們要對知識的普及，第二個是診斷的問題，超聲診斷和經導管的診斷，第三個是關於治療的問題，對靶向葯的認識，相信在你們的呼籲之下，我們廣大的醫生會重點學習這三方面的問題，那麼最後一個問題，剛才您提到了靶向葯，現在PAH的治療也進入了靶向的時代，您如何看待中國的靶向葯，現在安立生坦最近有好消息，它會降價到3580，對於這點您的看法是什麼？

趙仙先教授

在講靶向葯治療前，還有一點是要給肺動脈高壓，我們也要加強給患者普及一點知識，我們做結構的醫生，經常碰到一些病人覺得很可惜，為什麼很可惜？他是先天性的心臟病，他其實動脈導管微壁或心間隔缺損，這種病人你要早去發現，早治療的話，他可能就不發生肺動脈高壓了，一旦發生了肺動脈高壓，基本上我們就沒機會了，所以我們可能在新聞媒體上，或者是別的媒體上要去普及一下。在我國要特別普及對先心病的認識，我們知道很多先心病的病人，我們醫生體檢的時候通過聽診器聽診是可以聽出來的。但是聽出來以後建議病人的家屬去做治療，家屬回答我們小孩子很好，他沒有什麼感覺，我們不需要治療，這絕對是一個錯誤的觀點，一旦先心病的病人有了癥狀的話，說明他肺動脈的高壓已經到了相當高的程度，到這個時候就相當一部分病人就失去了手術或介入治療的機會，非常非常可惜的。

所以我們覺得，我們一定要不斷的宣傳和發現先心病，要早發現早治療，最大的目的是讓它不要變成一個嚴重的肺動脈高壓。那麼對肺動脈治療，我剛才強調，你也提到了這個問題，我們肺動脈治療已經進入了一個靶向治療的時代，這是我們對肺動脈高壓治療的一個里程碑時代，現在三大類的靶向葯，我們知道內皮素受體拮抗劑是其中很重要的一類，我們有很多的研究證明了它的療效，不管你是特發性肺動脈高壓也好，你是先天性心臟病相關的肺動脈高壓也好，相當一部分病人是可以獲利，它的獲利表現是病人的生活質量改善了，第二個他的壽命延長了，這是我們的一大進步，儘管我們現在沒有辦法根治肺動脈高壓，但是我們從這些靶向藥物治療方面我們看到了曙光，提升了病人的生活質量，延長了他的壽命，最起碼我們達到了一部分的目的。

原來這個靶向藥物，其實我們國家用了很多，我覺得存在兩大方面的問題，一個是藥物太貴，一個病人治療下來一年大概是十幾萬，一個月平均下來是一萬塊錢，相當一部分病人，尤其是農村的、經濟不發達的地區的病人，你一談這個事情，他望而卻步了，沒有方法了。

第二個我們從醫生的角度上講，我們覺得這種葯應該是進醫保，因為確實是會使和部分病人獲益的，但是現在這兩個問題只解決了一個，最近聽說在國內上市的，內皮素受體拮抗劑的安立生坦要大幅度的降價，降到3580塊錢，一個月我們原來是將近1萬塊錢，現在價格降到2/3，3580對於廣大肺動脈的病人是福利，有相當一部分人可以享受到靶向藥物帶來對他們生活質量的提高帶來很大的好處，也可以延長病人的壽命，更重要的是給他們生活的自信心，原來說的這些肺動脈高壓沒有治了，現在有治了，價格也逐漸的向一個大部分可以接受的區價範圍，當然我們希望這部分藥物能更好的進入醫保區，讓國家承擔大部分的費用，病人承擔小部分的費用，這對於廣大肺動脈高壓病人來說絕對是一個福利。

Q

好的，謝謝趙主任，剛才講到5mg降價的時候，您給到我們一個很好的支持，現在有一個好消息，我們1月份靶向藥物10mg要上市了，現在是9月份，您能在上市來的倒計時的3個月，您能給我們的10mg的到來表達一下我們的祝福嗎？

趙仙先教授

凡瑞克不平凡的愛，預祝凡瑞克10mg在中國上市圓滿成功。

Q

好的，謝謝趙主任。

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趙仙先主任採訪視頻，點擊下方「閱讀原文」查看。

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