陳剛大夫講糖：糖友少吃多餐，很好，但是未必都正確！

最新 09-03

少吃多餐，已經成了很多糖友心中飲食管理的一條「金科玉律」。

所謂「少吃多餐」，就是將三餐的主食量勻出一部分放在兩餐之間吃。

由於把饅頭、米飯、麵條等米面類主食作為加餐內容或許有些困難，於是，推薦可以使用等同量碳水化合物的水果、麵包、餅乾等食物，也可以選擇低血糖指數的豆/奶製品或乾果作為加餐品種的選擇。

要解釋一下：

「少吃多餐」=「分餐」，是在總量不變的基礎上，分開來吃。

「分餐」不等於「加餐」，兩者在進餐時間上很類似，但區別就是在「總量」上。「加餐」是在原來進食總量的基礎上，再額外增加的進餐。常常用於低血糖的預防或救治。

有人睡前一測血糖，低於6mmol/L，吃些東西再睡可能是很多人都採取的做法。這看似沒有問題，但是吃得這些東西是「額外」增加的。長此以往，熱量過多就會增加體重。

那麼應該怎麼做呢？

就是應該減少導致睡前血糖偏低的藥物劑量，比如晚餐前胰島素的劑量。您可能會說，「那不行，藥量少了晚餐後就高」。-----問題就在這，先減少些藥物劑量，如果晚餐後血糖高，就分餐唄，即晚正餐少吃一些，餐後血糖就好了，而把省下來的那部分，放到後面再吃，這就是「分餐」啦。

為什麼「少吃多餐」如此盛行？

「少吃多餐」，可以改善餐後2h血糖，預防下餐前低血糖，減少血糖波動--------多麼好的結果啊！

很多人服用糖苷酶抑製劑（如阿卡波糖），就是為了降低餐後，我們發現採用分餐同樣效果不錯。

「少吃多餐」之所以有如此多的「優秀表現」和「深入人心」，還是有其「作戰環境」理論基礎的。

1、2型糖尿病占糖尿病總人群的90%；

2、2型糖尿病病程的早中期，胰島功能呈現的是早期相分泌消失，晚期相分泌正常或增加，峰值後延；

3、磺脲類促泌劑是最常使用的口服降糖藥物之一，其促胰島素分泌，升高的常常是整體的胰島素水平。雖然有些藥物對餐後胰島素的促泌作用很強，但是下餐前的胰島素甚至空腹狀態時的分泌也常常是增加的。

4、作為應對進餐的餐時胰島素，雖然從短效人胰島素到速效胰島素類似物是一個巨大的進步，解決餐後2小時高血糖和預防下一餐前低血糖有了明顯的改善。但是速效胰島素類似物作用時間仍然可以維持到5小時之久，如果餐後2小時血糖控制目標是6.7mmol/L的妊娠糖尿病人在使用門冬胰島素，怎能預防餐後3--4h不發生低血糖呢？

人們使用更多的預混胰島素，對餐後3--8h的胰島素濃度，影響會更大。

（這是中國指南中的介紹）

從上述的機制中，可以了解到，不管是早中期的2型糖尿病本身，還是使用普遍的磺脲類和胰島素，餐後早期相的胰島素濃度不足和下餐前的胰島素高濃度在很多患者身上是存在的。

如果一次性進餐過多，餐後血糖就會因為早期相胰島素不足而出現過高的血糖，過高的血糖則會刺激更多的胰島素分泌，或導致您使用更大劑量的促泌劑或胰島素，下餐前的胰島素高濃度就會更明顯，飢餓和低血糖就很容易出現了。

此時的分餐，則恰如其分的解決了這個問題。

這種現象非常普遍，圖片中的這些病友可能都適用。於是，「少吃多餐」就成了飲食教育中的一條重點。

護士再說

醫生再講

營養師也這樣告訴大家。

《膳食指南》也有這樣的推薦。

但是，本講的題目是「糖友少吃多餐，很好，但是未必都正確！」就是說，「分餐」在一些病人身上並一定不合適，或者說應該注意更多的東西。

下面就和大家講講有哪些人不合適？應該怎麼做？

1型糖尿病、胰島功能破壞很嚴重的2型糖尿病病友，分餐要慎重！

這部分患者的胰島功能極差，血糖的維持必須依賴外源性胰島素。像上面所說的餐後1--2小時內的胰島素數量不足和下餐前的高濃度胰島素就不在存在了（除非是使用胰島素泵，設定過大的日間基礎率）。

對於胰島功能非常差的1型和2型，是不建議使用預混胰島素的。為什麼？因為效果不會好。使用預混胰島素而血糖控制非常好，是需要一定自身胰島素分泌的，就是自身分泌的胰島素「彌補」了預混胰島素的缺憾：血糖低的時候，自身分泌就停止了，而血糖偏高的時候，自身分泌還能拿來補充。只有注射的外源性胰島素在自身調整至不分泌的時候仍然是超降糖效應劑量，才會發生低血糖。

所以，對於胰島功能極差的患者，任何的「風吹草動」都可能導致血糖的變化。比如：生氣、緊張、睡眠不好、做噩夢、過度運動、天氣寒冷穿得少、學生考試、老師上課提問而自己不會時的尷尬，等等，這些都會成為一種應激，使得血糖升高。女孩子月經周期，在胰島功能很差的時候，血糖也會變得難以捉摸。胰島素注射部位，胰島素吸收的快慢等變異，也足以影響血糖5mmol/L以上的波動。所以，脆性糖尿病就這樣產生（當然，脆性糖尿病的病因還有很多）了。

這裡加一句：對2型糖尿病胰島功能的保護就顯得非常重要。對LADA的早期識別與科學處理，也是出於對胰島功能的保護。

如何保護胰島功能，可以參考我以往的講糖內容，尤其是「胰島功能分期」那篇文章。

胰島素泵是可以隨機設定基礎率和餐前大劑量的，可以設定出任何時間段不同的胰島素濃度。但是，即使這樣，胰島素一經皮下注入，就啟動了它自己固有的作用模式。身體內升糖激素的分泌（上面的應激狀態，都不同程度的刺激這些激素的分泌，從而影響血糖波動）、運動對物質代謝的影響，不同食物在消化系統消化吸收後轉變為血糖的速度和幅度，都應該適應這種唯一降糖激素---胰島素的作用模式，血糖才能平穩。

可惜的是，當胰島功能徹底喪失，這種完美匹配，只能是一種美好想法而已了，誰能知道今天這堂課老師就不會提問你？

胰島素泵的使用，有一個「500法則」，就是一天胰島素的總量除以500（是針對速效胰島素而言的），其結果就是1單位胰島素所能對應的碳水化合物的克數，建議每次進餐碳水化合物，都應該提前注射一定量的「大劑量」，這就是「餐時胰島素」。比如，一天總量用40單位胰島素，500/40=12.5g，就是說1單位胰島素可以吃12.5克的碳水化合物，相當於17克主食。如果您臨時想吃一個4兩的蘋果，大約含糖25克，就應該在吃蘋果之前使用25/12.5=2U的胰島素。

如果不提前注射這2單位的胰島素會怎樣呢？

還有一個「1800法則」，即用100除以胰島素總量，結果就是1單位胰島素可以降低血糖的數。100/40=2.5，也就是說1單位胰島素能降低血糖2.5mmol/L。如果吃4兩蘋果前沒有使用這2單位胰島素，血糖就升高5mmol/L。

不算不知道，一算嚇一跳。

當然，公式只是公式，是死的，很多時候並不一定肯定會這樣。

我在給1型病友講課的時候說，這些公式，只是一個分析問題的工具或模式，還要在自己不斷的血糖監測和眾多血糖數據中進行校對。「500法則」和「1800法則」計算的數值，在上午、下午、晚上可能都不一樣。比如「500法則」矯正後，您得到的可能是這種結果：早晨1單位胰島素對應10g碳水化合物，中午是15克，晚上則是12g。這樣的話，您早晨吃這個4兩蘋果，就需要2.5單位胰島素了，而中午吃則只需要1.7單位胰島素。

您可能會說，我吃蘋果沒有提前給胰島素，血糖也很好啊。那是因為您體內還有這個量的胰島素作用：一是您的自身胰島功能還能分泌這個量，再就是您提前注射的胰島素在體內還有這個生物活性的存留。如果是前者，您不吃這個蘋果血糖也會良好，自身就不分泌了唄；而後者如果不吃這個蘋果，由於您提前注射的胰島素還要按照它固有的降糖模式進行工作，低血糖就是難免的啦。如果您是早餐後3小時吃這個蘋果，體內胰島素存留還有1.2單位，不夠應對這個蘋果的2.5單位的量，就需要再補充2.5-1.2=1.3單位。如果忘記補打，血糖就會升高1.3X2.5=3.2mmol/L。

這個「死」的計算公式，在包括「美敦力712胰島素泵」在內的很多泵里，都設置了這種計算功能，以幫助病友渡過難關。

您或許會說，按照我前面所講的胰島素作用時間，餐後2小時血糖到6.7mmol/L了，為了防止後面的低血糖，分些餐過來，不是更好嗎？

理論上確實是這樣的，此時加一些餐對預防後面的低血糖很重要，關鍵是加多少，什麼時間加的問題。就是要充分評估這次進餐時體內還有多大應對能力。

如果使用的胰島素是速效的諾和銳，餐前注射8單位，餐後2小時血糖是6.7mmol/L，此時在體內的胰島素大約還有2.6單位左右（馬學毅著《胰島素泵治療糖尿病》中有這種「死的計算公式」），這個時候吃4兩蘋果（25克碳水化合物）或許正好，不吃還可能會低血糖呢。但如果是餐後4小時想吃這個蘋果，此時的血糖也是6.7mmol/L，恐怕就不是那麼容易的事了。因為此時的諾和銳幾乎沒有多少作用了，吃這個蘋果而不用胰島素，血糖可能就會上長3--5mmol/L。

使用胰島素泵，白天還想規律的「少吃多餐」，完全可以採取增加日間基礎率的方法來解決，不一定必須臨時追加大劑量（不一定哦）。

胰島素泵畢竟是高費用的。很多人採取的是4針方案。

假如是三餐前使用速效，晚睡前注射一針長效胰島素類似物。就餐時間分別是早7點，中午12點，晚上6點。早中餐間隔5個小時，而中晚餐間隔6個小時，速效胰島素類似物的作用時長已經不能覆蓋了，晚餐前血糖就完全依賴基礎胰島素（睡前注射的長效胰島素類似物）。如果此時長效胰島素類似物的作用強度隨著注射時間的推移而逐漸減弱，以至於不再夠「基礎」，下午至晚餐前血糖就會逐漸升高，形成「黃昏現象」。如果您還想在下午4點加餐，晚餐前血糖豈不更高！