經方才叔：醫生看病，認病為先，不必存有南北之見

最新 09-03

辨證論治要有效，必須像士兵打靶一樣，首先要能上靶，然後求精準。

丙辰年那一年的春季，王堉作為後補官員之一來到西安，當時西安市長是沈小梅，這名字挺娘的。在官場中這沈小梅算是王堉的前輩了。看得出來王堉是一心想做官的。當時正好沈小梅也是無聊，就把王堉叫到身邊，日夜相伴。一到西安，就能受到長官的厚愛，又是提拔又是獎勵，王堉當時那是信心十足，感覺特好。

那一年干好碰到長時間老天不下雨，到六月份夏天了，乾旱啊。那些大官都非常焦急。病急亂投醫啊，請來了很多牛鬼蛇神來設道壇來求雨。王堉就和其它州縣的官員一同監管此事。

話說那個沈小梅素來強壯，那當然是要樹立好榜樣，對不對，經常是早早就起來上班很晚才睡覺，跑來跑去，很忙的樣子。那時天氣又熱又乾旱，又是公務繁忙，沈小梅生病了，是熱病，表現為精神昏聵，煩躁不安。

王堉當時不正在監工設壇，他並不知道沈小梅生病之事。第二天，王堉發現沈小梅沒來上班，呵呵，這王堉整天就盯著領導有沒有上班。王堉悄悄地問省府中心的那個知縣，知縣告訴王堉：沈大人已經病了兩天了。王堉再問：什麼病？有兩個知縣都不是很清楚。

接著候補知府何保如的僕從而來說道：沈大人病得很重，外表上看好像是實證，其實是里虛寒證，已經吃過桂附理中湯，保如大人開的葯，不知道能不能見效？王堉問脈象如何？保如說是微脈。王堉心裡卻不以為然。但是，畢竟沒瞧過病人，也不敢亂講。

王堉自己想，大概沈小梅是浙江人，而保如是江蘇人，沈大人擔心一般的大夫誤診誤治，所以就請了保如治療。看來那個時期，職業醫生太少，讀書人兼職做醫生的多。

第二天，星甫惶恐的跑過來講，沈大人的病危在旦夕，昨天吃過葯以後，全身僵硬動彈不得，僅有一絲氣息尚存。王堉告訴大家也許事不至此，沈大人的病應當是吃錯藥的緣故，急急忙忙駕車去看望沈小梅。

到了沈大人辦公室，發現所有的同僚和家屬都圍著掉眼淚，同僚們更是說著悄悄話。王堉急忙止住大家說：病才幾天，未必不可治，請讓我王某看看吧。沈小梅的兒子似竹對王堉拱手行禮說道：老伯既然了解醫道，請救救老父，之前真的不知道您會瞧病。

王堉隨著似竹進到內屋，發現沈小梅橫卧在床，呼之不應，面部汗出如油，很油膩，呼吸是又粗又急，看他的腹部，全身發紅，按之鼓鼓的，而且鼻中留著帶血的鼻涕，兩隻眼睛的白睛通紅，口唇紅腫還有潰瘍，舌體僵硬不可卷伸。

王堉問了飲食情況？家屬答道：已經三天沒吃了，只喝一點點水，可是明明是涼水他還覺得熱。再問二便？答：大小便都不通。王堉開始診脈，發現沒有脈搏的跡象，但是看到皮膚血絡明顯而且顏色發紫。

-----這些是王堉得到的比較全面可靠的疾病資料，有了這一手資料，王堉心裡便有了底！

於是王堉告訴家屬，這是實熱內郁，外傷於暑。保如老先生誤判為虛寒，用了肉桂附子，如果再吃下去，恐怕要九竅出血，全身紫黑而死啊！------這等疾言厲色令人體無完膚！王堉接著講，好在呼吸還算有力，雖然病重但還是能救，不必擔心。

王堉開了一張方子，是大承氣湯、白虎湯、六一散的合方，學過傷寒論我們都知道，這是虎狼之葯啊，猛葯！這時候沈小梅的幕僚孫桂珊說：南方人都害怕大黃石膏這種猛葯，您今天用這麼大的劑量，恐怕是要葯死人了？------這人說話與王堉可以一比，一點也不客氣。

王堉回答道：病情這麼重，輕的方子起不了作用。孫某人繼續說：南方人脾胃虛弱，比不上北方人強壯，還是劑量小一點的好。王堉生氣了，問題很嚴重，說道：古人留下大黃石膏是專門治療北方人的么？還是向天下開放的？您如果這麼多疑，如果認為可以吃就吃，不能吃拉倒，愛吃不吃，我不能誤人性命。說完摔了一下衣袖就站了起來。

家屬見王堉說的那麼激動，就趕緊煎藥讓沈小梅吃。而沈小梅的兒子當然不會讓王堉這時候溜走的。大約過了半個小時。沈小梅呻吟著要求喝涼水，眼睛睜的開了而且還說得出話來了。

家屬怕他喝冷水。王堉講：儘管給他喝，無害！於是乎沈小梅喝了兩碗涼水。------前面提到過，病人喝冷水也覺得熱。內有所需外有所求，里熱那麼明顯，必然索要冷水。大約過了一刻鐘，沈小梅叫著要尿尿，結果是血尿。王堉驕傲的說道：怎麼樣？

到了晚上，沈小梅胸腹雷鳴，咕咕叫，拉了十幾粒的黑便，精神漸漸好了起來。家人都非常開心，急忙告訴沈小梅來龍去脈。第二天一大早，沈大人就坐車來迎接王堉，握著王堉的手說道：承蒙王先生救命之恩，感激不盡，請問之前的葯可以繼續吃嗎？

王堉回答，吃過一劑葯，二便開始通了，但需要連續吃三四劑才可，您不必擔心。就醬紫，沈小梅吃過了五劑葯，病就全好了。

幾天過後，沈小梅問王堉：沈某平時實在不敢吃大黃，今天卻因為大黃而獲得重生，深深的後悔啊，什麼南方人不能吃大黃，都是胡說八道。王堉講：大人雖然是南方人，但是在京已經十多年了，脾胃也與北方人差不多了。而且醫生看病，認病為先，不必存有南北之見。

畢竟沈小梅還是有擔心，想吃人蔘補一補。王堉講，您本來就不虛弱，為什麼要補？假如參茸能夠使人強壯，那麼神農、后稷為什麼不教人吃參茸而要人吃五穀呢？沈小梅拍案叫絕，說道痛快之論，得未曾有聞者，咸首肯焉。

從這個病例，我發現第一個醫生對《傷寒論》可能還算熟悉，因為他看到病人精神不振昏昏沉沉，脈微，就開了桂附理中湯。傷寒論第281條不是說「少陰之為病脈微細但欲寐也」。沒錯呀，沈小梅就是這樣嘛。

是真的嗎？不是！其實此時的患者體內像燃燒中的火炭一般，人都快被烤焦了，體液都快被烤乾了。這種情況下病人還會亂蹦亂跳，嗷嗷大叫嗎？脈搏還起得來嗎？顯然不能，對不對！

我們看王堉先生所看到的患者是什麼情形：「小梅橫卧，呼之不知，面汗出如油膩，氣息粗急，視其腹，渾身如赤，按之鼓甚，且鼻有血涕，兩目白珠全紅，口吻腫破，舌強不可卷伸。問飲食乎？曰，不食三日矣，惟飲水而嫌熱。問二便乎？曰，點滴全無。診其脈則絲毫不見，而血絡棱起帶紫色。」這是一派里熱傷津耗液的嚴重表現。此時醫生不去滅火，而是讓患者吃桂附，這不是火上加柴澆油嘛。

少陰病篇，張仲景大叔告訴了我們「三急下證」還有「傷津動血證」。

320條「少陰病得之二三日口燥咽干者急下之宜大承氣湯」；

321條「少陰病自利清水色純青心下必痛口乾燥者可下之，宜大承氣湯」；

322條「少陰病六七日腹脹不大便者急下之宜大承氣湯」。

年輕時大概很難讀懂傷寒論，但有了足夠臨床實踐經歷之後，便不同了。這就是「積澱」。讀《傷寒論》不可以死於句下，也不可以望文生義，務必有理有據，方能真正方證相應，效如桴鼓。

讀了這則醫案，我想到了《洄溪醫案》裡頭也有一個病例告誡我們，假如病人沒有正氣虛脫表現，不用溫補之劑的，別動不動附子乾薑肉桂猛上，問題多多。

叔子靜，素無疾，壹日，余集親友小酌，叔亦在座，吃飯至第二碗僅半，頭忽垂，著亦落。同座問曰:醉耶?不應。又問:骨硬耶?亦不應。細視之，目閉而口流涎，群起扶之別座，則頸已歪，脈已絕，痰聲起，不知人矣。亟取至寶丹灌之，始不受，再灌而咽下。少頃開目，問扶者曰:此何地也?因告之故。曰:我欲歸。扶之坐輿內以歸，處以驅風消痰安神之品，明日已能起，惟軟弱無力耳。以後亦不復發。此總名卒中，亦有食厥，亦有痰厥，亦有氣厥。病因不同，如藥不預備，則壹時氣不能納，經絡閉塞，周時而死。如更以參、附等藥助火助痰，則無壹生者。及其死也，則以為病本不治，非溫補之誤，舉世皆然也。------摘自《洄溪醫案》

再看一例，宋·《雞峰普濟方》：「奉職趙合儀妻，忽吐逆，大小便不通，煩亂，四肢漸冷無脈，凡一日半，與大承氣湯一劑，至夜半，漸得大便通，脈漸生，翌日乃安。此關格之病，極為難治，兆所見者，惟此一人。」

《黃帝內經·素問·標本病傳論》：「小大不利治其標。」

《類經》註：「二便不通，乃危急之候，雖為標病，必先治之，此所謂急則治其標也。」

原文

32 熱郁傷暑,誤用桂附

丙辰春，余需次入秦，西安守沈小梅，余內閣前輩也。時稅驂，即召余入讞局，昕夕相從，蒙其獎拔，信足感也。

是年至四月不雨，至於六月旱甚，大吏憂之，謀所以祈雨者，星甫年伯以八卦壇進。遂延僧道數十人諷經設醮。派余及州縣數人監其事。

小梅素壯，自是夙興夜寐，奔走不惶，兼旱天酷暑，事務增煩，遂得熱病，煩躁不安，精神昏瞀。

余在雨壇未知其事，越日，小梅不來，問兩首縣則曰：太尊病兩日矣。問何病，兩縣不能悉言。

次候補府何保如仆從而來曰：小梅之病甚危，外似實癥，內實虛寒，已進桂附理中湯，不知可獲效否？因問其脈，保如以微對。余心竊以為不然。而未知形癥，不敢辨也。

蓋小梅浙人，保如亦蘇產，恐俗醫誤事，故延保如治之。次日，星甫惶恐而來曰，小梅病危在旦夕，昨服藥後，益僵不能動，僅存余息而已。余告同人恐不至此，小梅病當是藥誤，急登輿而視之。

至署，則閣家環泣，幕僚鹹嘖嘖耳語。余急止之曰：病才數日，未必不可治，請壹視之。其子似竹，急揖余曰：老伯既解此，宜施拯救，前實不知。

隨入視之，小梅橫臥，呼之不知，面汗出如油膩，氣息粗急，視其腹，渾身如赤，按之鼓甚，且鼻有血涕，兩目白珠全紅，口吻腫破，舌強不可卷伸。

問飲食乎？曰，不食三日矣，惟飲水而嫌熱。問二便乎？曰，點滴全無。診其脈則絲毫不見，而血絡棱起帶紫色。

乃告其家人，此實熱內郁，外傷於暑。保翁誤認為虛寒，投以桂附，若再服，則九竅出血，遍體紫黑而斃矣!幸氣息尚盛，雖危尚可治，勿憂也。

為立壹方，以大承氣湯，白虎湯，六壹散合之。其幕孫桂珊曰：南人畏大黃石膏如鳩毒，今用至數兩之多，恐虎狼之性戕人命也？

余曰，病勢至重，輕劑斷不能達。孫曰，南人脾胃虛弱，不比北人強壯，宜少減之。余不得已請之曰：古人留石膏大黃專為北人耶？抑為天下後世耶？君如此多疑，以為可，則進，不可，則否，余不能誤人性命，急拂衣而起。

其家見余言激切，急煎服之。而其子留余不使出署，越二刻許，小梅呻吟求涼水，目開而語出。

家人禁其飲涼，余曰，盡飲之無傷也，乃飲涼水兩碗。刻許，而呼小便，下如血。余曰：何如？

至晚，則胸腹雷鳴，下黑糞數十粒，精神漸爽。家人共喜，急告以故，次早肩輿迎余，握余手曰，蒙君再生，感激無既，前藥尚可服否？

余曰，壹服始通，病尚未清，連服三四乃可，君何怯焉。凡五服，而病全除。

數日後，小梅問余曰，大黃素實不敢沾口，今藉此得愈，深為南人賣。余曰，前輩固南人，而京居十數年，脾胃亦與北人等。況醫之壹道，認病為先，不必存南北之見。

小梅又欲服參補虛。余曰，本不虛，何容補。如參茸能壯人，則神農，後稷，何不教人食參茸而食五穀乎？小梅拍案曰，痛快之論，得未曾有聞者，鹹首肯焉。

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