最簡用藥全憑靜脈麻醉實施和光棒插管

（一）準備1.查對患者，確保準確無誤做好基本監護、患者的名字，核對手腕帶、手術方式。2.光棒引導氣管插管前再次評估，掌握患者基本情況（1）掌握患者「體重kg」（2）掌握傷前體能狀況：能爬幾樓？能上街嗎？能幹活嗎？（3）過去史：高血壓、糖尿病、冠心病等。（4）現在史：神志及精神狀況、咳嗽咳痰、心慌胸悶、呼吸困難等。（5）氣道評估：呼吸是否正常、口腔及喉部情況。

3、光棒插管物品準備1)選擇合適氣管導管：根據年齡、體型。2)光棒個性化塑形：齒甲垂線距離、鼻甲垂線距離。3)導管內濕潤：生理鹽水、2%利多卡因。4)將光棒插入導管內，調節光棒遠端位置，調節光棒遠端與導管遠端位置，10歲以上1.5cm，10歲以下1cm，固定好限位閥，準備完成，開始麻醉誘導。5)準備好搶救緊急氣道物品藥品：出現緊急氣道立即呼救，準備好喉罩、頸前氣道物品、急救藥品等

4."最簡用藥全憑靜脈麻醉"藥物準備最簡用藥全頻靜脈麻醉實施方案適用範圍：常規患者，3歲以上有靜脈通道的小兒患者1、麻醉即刻期再次快速評估（特殊情況請示上級醫師）1)體重；2)神志及體能狀態；3)血容量；4)重要器官功能；5)氣道；6)內環境；7)其他輔助檢查；8)檢查麻醉機、監護儀、插管工具等等；9)常規患者實行「一線醫生負責制」,特殊患者實行「主治醫師負責制」。

氣道評估：?是否存在插管困難；?是否存在面罩通氣困難；?是否存在聲門上通氣裝置放置困難；?是否存在環甲膜穿刺或切開困難。2.麻醉誘導、維持技巧3、停葯時機肌松葯：手術結束前30min瑞 芬：手術結束前30min給中長效鎮痛葯，同時應用鎮痛泵，之後10min停瑞芬;丙泊酚：仰卧位、側卧位視情況停葯俯卧位手術結束前5-10分鐘4、術後鎮痛方法：靜脈鎮痛（電子泵）配方：10歲以下患兒：舒芬太尼：2ug/kg+0.9%NS至150ml；其他患者：舒芬太尼：2ug/kg+地佐辛0.2mg/kg+0.9%NS至150ml設置：總量：150ml 首次量：5ml持續量：2-3ml/h單次量：3ml 鎖定時間：20min負荷量的用法：見PACU 管理(三）光棒引導氣管插管1、光棒的選擇很重要（生產工具決定生產力）1)有成人和小兒專用光棒桿，方便消毒；2)能提供有效光源；3)能個性化塑形；4)使用時有很好的手感。2、光棒插管禁忌識別一問病史：1)平素呼吸正常嗎？2)平素睡覺打鼾憋氣嗎？3)有喉部、氣管手術史嗎？4)鼻腔通暢嗎？5)氣管及上呼吸道有膿腫、腫物嗎？二看面相：頭大脖子粗，張口櫻桃如。申舌無懸雍，肌松要慎入。頸短齒外凸，頭仰有限度。甲頜間距小，準備要充分。

3、氣道基本解剖知識經鼻插管需要了解咽腔的三個生理彎曲鼻腔彎曲鼻咽彎曲口咽彎曲鼻孔至聲門距離較上切牙至聲門的距離長4.5cm,而不是2-3cm。

氣管插管深度計算上中切牙至聲門弧線距離：15.6cm（男）14.2cm（女）聲門至隆突（總氣管）距離：12cm（男）11cm（女）支氣管長度：左側：男5cm、女4.5cm。右側：男、女：2cm。單腔插管導管尖距隆突5cm較為合適（成人）雙腔插管深度：用加法氣管內徑直徑：成人約2.2cm支氣管內徑直徑：成人：男：1.51cm 女：1.31cm氣管、支氣管插管要考慮三個問題：1、氣管長度問題2、氣管內徑問題3、支氣管的問題4、使用技巧光斑最佳位置——喉結最高點旁喉結最高點確定方法——觸摸法折彎長度角度及遠端位置?折彎長度：經口插管---齒甲垂線距離經鼻插管---鼻甲垂線距離?折彎角度：40°一60°?光棒遠端位置：距導管遠端1--1.5cm利用嫻熟手法，找到氣管內合適光斑5、光棒經鼻插管要領及安全策略選管：?3根濕棉簽能通過下鼻道，可選6.5#或7.0#；?2根濕棉簽能通過下鼻道，可選5.5#6.0#；?插管時不能順利通過鼻道：換管或換鼻腔或經口插。個性化光棒塑形；規範嚴格的插管手法；導管只能沿鼻道滑入目標位，遇到阻力不能強行通過見頸部初始光斑後，操作要領同經口；檢驗插管質量方法：插管後口腔內分泌物是否有血。6、氣管插管後5分鐘安全策略麻醉誘導後安全確認策略?有誤插嗎？?機控打開了嗎？?設備參數及運行正常嗎？?生命體征正常嗎？30秒一次（5分鐘）（四）麻醉維持與管理1、麻醉期間管理技巧2、採用脈搏觸診來評估收縮壓（來源：麻省總醫院臨床麻醉手冊180頁）?頸總動脈達到：50mmHg?股動脈 達到：60 mmHg?橈動脈 達到：80 mmHg脈搏才能被捫擊到3、監護儀報警值設置：4、血管活性藥物微量泵配製和輸血公式(五) PACU管理1、患者術後入復甦室常規基本要求：復甦平穩、醒來不煩躁復甦室拔管常規常規醫囑（入室就用）：1、嚴格交接2、2%利多卡因注射液用量：每10kg用1ml氣管導管內噴注3、有效鎮痛舒芬太尼：首量：每10kg用1ug靜注或者其他鎮痛葯4、止吐藥物使用指征：噁心嘔吐高危患者

2、復甦室氣管拔管流程我科常規全麻病人拔管安全策略為什麼要"伸舌"呢？1.說明能夠聽從命令；2.說明具有自我氣道保護的能力；3.伸舌是一個非常態動作，難度係數比其他指令難；4.伸舌是神經肌肉功能恢復的一個很好的評價指標；5.說明舌下神經功能恢復正常。3、患者出復甦室流程1)生命體征平穩、血氧飽和度正常；2)神志清楚，能睜眼、抬頭、張嘴、伸舌；3)醫生確認後可出PACU；4)出PACU再核對：麻醉中醫療文書是否齊全？物品是否遺漏？動脈置管是否拔出？出PACU標準是否達到？作者：曾居華簡 介解放軍第五十九醫院麻醉科主任， 2012年至今任科室主任，科室臨床麻醉工作形成了3個特點：1、嬰幼兒和緊急搶救患者的中心靜脈置管，首選鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管。2、10歲以上氣管插管工具首選"光棒"；3、手術室內麻醉90%以上為全身麻醉，而全身麻醉95%以上為全憑靜脈麻醉。目前，發表論文7篇，實用新型專利15項，國家發明專利3項（已經進入實質性審查期）目前主要研究方向：1、"兩指定位法"在鎖骨上途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管中的應用研究。2、"調光雙定位視頻插管光棒"專利的設計研究。3、最簡用藥全憑靜脈麻醉。

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