專業學術-2015 WHS靜脈性潰瘍指南第二部分

2015年WHS(Wound Healing Society,美國創面癒合學會)發布靜脈性潰瘍指南，對現在臨床治療中的一些困惑很有指導意義，故翻譯核心部分如下。翻譯內容請大家批評指正。

靜脈性潰瘍的創面床準備指南

前言：創面床準備定義為促進內源性癒合或使其他治療措施有效易行的傷口管理。創面床準備的目的是在分子和細胞水平，將慢性傷口轉化為急性傷口。

指南#4.1: 用整體觀檢查病人對於評估和糾正組織損傷的病因非常重要包括如下因素：（a）全身性疾病和藥物，（b）營養，（c）組織灌注和氧合。（證據級別II）

原理:（a）一般病史和體格檢查，包括藥物記錄，有助於查明和糾正影響癒合的系統因素。重大疾病或全身性疾病以及藥物使用，如免疫抑製藥和全身應用類固醇類藥物，會通過改變免疫功能、新陳代謝、炎症、營養和組織灌注而干擾免疫功能。自身免疫性疾病如類風濕性關節炎、未控制的血管炎、或壞疽性膿皮病都會延遲癒合，因為需要全身性類固醇或免疫抑制治療。行大手術的患者傷口癒合能力下降，慢性吸煙者也是如此。除詳細的傷口病史，這些信息都是有益處的。

原理:（b）必須補足營養以提供足夠的蛋白質支持肉芽生長。雖然大多數靜脈性潰瘍的都是門診患者，不像那些頻繁或長期住院的營養消耗的病人，但如果確實有營養不良，則需要補充。

原理:（c）傷口需要足夠的氧合和灌注，以提供正常癒合的環境。如果組織灌注不足，則氧的輸送受損。脫水和增加交感緊張的因素，如寒冷、壓力或疼痛，都會降低組織灌注。吸煙會通過外周血管收縮而降低組織氧含量。為了達到最佳組織灌注，必須消除這些因素或使其影響最小化。

指南#4.2: 初始性清創（initial debridement）是清除明顯的壞死組織、過量的細菌負荷、壞死及衰老細胞負荷。維持性清創（Maintenance debridement）保持創面的肉芽處於新鮮外觀（肉芽是暗紅的、顆粒樣的、輕觸易出血的）。清創的方法包括銳性清除、酶溶解、機械性清除、生物清除、或自溶性清除。同一個創面可以使用不同的清創方法。（證據級別II）

原理:壞死組織、過度的細菌負荷、衰老的細胞和細胞碎片都會抑制傷口癒合。銳性清創往往是最有利的。清創方法需取決於傷口情況、醫方的能力、患者的綜合狀況、專業的許可限制。過度的清創反而導致炎症性細胞因子的重新湧入而再次激活炎症反應。

指南#4.3: 傷口應先清洗，每次換藥時使用中性、無刺激性、無毒性的溶液。常規清洗傷口時，應該使化學和/或機械損傷最小化。（證據級別 III）

原理:沖洗和清洗傷口，消除傷口癒合的障礙。通常建議無菌鹽水或水。自來水只有在水源可靠的情況下才能使用。實驗數據表明，無毒的表面活性劑可作為流體的壓力可能增加間歇輸送。

指南#4.4: 對傷口的病史、複發情況、特徵（位置、大小、基底、分泌物、周圍皮膚情況、分期、和疼痛）應當有不間斷的、前後連續的記錄，並據此來評估創面床準備情況。應評估傷口癒合率，以確定治療是否是最佳的。（證據級別 I）

原理:對創面床持續評估是很有必要的，因為如果潰瘍沒有如期癒合，傷口床的干預方案需重新評估。潰瘍的時間越久，越難治癒。如果潰瘍複發，患者教育、預防措施和長期的傷口護理均需重新評估。

靜脈性潰瘍的敷料指南

前言：靜脈潰瘍的局部治療有大量的選擇。許多敷料現在結合創面準備，即清創和/或抗菌活性，和濕度控制。指南能幫助臨床醫生選擇這些先進的傷口護理產品。大多數敷料將與壓迫系統聯合使用。

指南#5.1: 使用能保持濕潤的傷口癒合環境的敷料。(證據級別 I)

原理:濕潤的傷口環境在生理上有利於細胞遷移和基質的形成，通過自溶性清創而加速傷口癒合。濕性癒合也減輕疼痛。一般認為乾性敷料是有害的、會導致傷口乾燥而影響癒合。

指南#5.2: 應用臨床判斷來選擇一款有助於保持濕潤的傷口敷料。（證據級別I）

原理:由濕轉乾的敷料不被認為是持續濕潤的敷料。持續濕潤的鹽水紗布敷料與其他類型的濕性敷料在傷口癒合率方面等效，但它有一些缺陷如潰瘍周圍皮膚浸漬、實用性、和成本效益。事實上，保持紗布敷料持續濕潤也很困難。

指南#5.3: 選擇一種能管理傷口滲液並保護潰瘍周圍皮膚的敷料。（證據級別 I）

原理:創面浸漬與傷口滲出液連續接觸可以擴大傷口，阻礙癒合。

指南#5.4: 選用的敷料應該不移位、剪切力和摩擦力最小化、不造成額外組織損傷。（證據級別 II）

原理:傷口位置、傷口周圍的皮膚質量和病人的活動能力都會影響敷料的選擇。靜脈性潰瘍使用壓迫治療的同時，可以免去固定敷料用的膠帶。但要注意，敷料使用不當可能會增加局部傷口的壓力或損傷鄰近組織。靜脈潰瘍患者對局部治療尤其敏感，可能會導致接觸性皮炎。

指南#5.5: 選擇一個成本效益合適的、醫師可以獲得的敷料。(證據級別 I)

原理:由於其單位成本低，濕鹽水紗布敷料往往被認為是最便宜的，因此，最具成本效益的敷料。然而，正如指南5.2指出，它是非常難以保持紗布敷料持續濕潤。在確定成本效益時，重要的是要考慮到衛生保健提供者的時間、易用性和治癒率以及敷料的單位成本。

指南#5.6: 評估病人/潰瘍的特點時，或傳統療法欠佳的情況下，可選擇性使用輔助劑（局部用的、器具和/或系統）。如果採取了治療方案3-6周後，傷口改善不明顯，應重新評估患者，並考慮其他治療方案。（證據級別 I）

原理:通過重組技術和以細胞為基礎的設備進行的新療法可能有助於提高患者或難治傷口的癒合率。這些療法是多種多樣的，在後文中會詳細討論。

靜脈性潰瘍的外科手術指南

前言：濕性傷口敷料和壓迫療法並不能治癒所有的靜脈性潰瘍。此外，他們也沒有完全解決行走時靜脈壓升高的病因。多年來，已經嘗試了多種外科手術治療靜脈潰瘍，並取得了不同程度的成功。真正比較各種手術技巧的隨機臨床試驗的比較罕見，但從特定的患者群體中得出的數據是支持手術治療的。這些數據包括一個交叉研究。

指南 #6.1：如果沒有注意到潛在的靜脈疾病，皮膚移植治療靜脈潰瘍不是長遠的方案，易於複發。（證據級別 I）

原理:通過自體植皮閉合創面（點狀植皮、刃厚植皮、網狀植皮、全厚植皮）可實現傷口的短期癒合，但沒有決解靜脈高壓這個潛在病因。皮膚移植後繼續壓迫治療對獲得持久的癒合非常重要。

指南#6.2：病理性穿支靜脈功能不全

我們建議「病理性」穿通靜脈的治療指征，包括外向血流持續時間大於500ms、直徑>3.5mm、癒合或開放潰瘍（C4 - C6）下的靜脈。

（a）對於靜脈性潰瘍或有皮膚受損區或即將潰瘍的患者，同時有符合上述標準（「病理性穿通支」）的穿支靜脈，如果切口必須在潰瘍皮膚周圍，我們推薦經皮治療（超聲引導下硬化劑注射或靜脈腔內射頻或激光熱消融）而不是開放結紮或筋膜下內鏡下穿通支手術（SEPS）。

（b）對於即將發生的或已癒合的靜脈性潰瘍，除了存在「病理性」穿支，還存在隱/主幹靜脈瓣膜功能不全時，我們推薦先治療功能不全的隱靜脈，同時密切評估功能不全的穿通支，如果穿通支仍然為病理性，則予分期治療。

（c）對於開放性或活動性潰瘍，除了有擴張的、無功能的「病理性」穿支，還存在隱/主幹靜脈瓣膜功能不全的患者，我們推薦除治療病理性穿通支外還需處理功能不全的淺靜脈。

指南 #6.3：對活動性靜脈性潰瘍的患者（C6），我們推薦對潰瘍區域和隱靜脈引流區有反流的功能不全的淺靜脈（反流> 500 ms）實施消融術。這有助於加快潰瘍的癒合率，防止潰瘍複發。同時推薦壓迫療法。（證據級別 I）

（a）我們推薦用現代技術行高位結紮和剝離達到這個目的。

（b）我們推薦靜脈腔內射頻消融來達到這一目標。

（C）我們推薦腔內激光消融來達到這一目標。

指南 #6.4：髂-腔靜脈梗阻

對於標準壓迫治療無效的、合併慢性髂靜脈阻塞的靜脈性潰瘍患者，我們推薦放置靜脈支架。（證據級別 II）

原理：髂-下腔靜脈嚴重梗阻的患者使用壓迫治療往往療效不佳，因為靜脈性跛行導致壓迫療法癒合率低下。對嚴重慢性靜脈功能不全（CVI）的患者，放置靜脈支架可改善壓迫療法消腫的效果、減輕靜脈高壓、減輕疼痛等癥狀。對壓迫療法和其他治療療效不佳的病人應該行超聲或其他影像檢查來評估這類情況。

指南 #6.5：行微血管吻合的遊離皮瓣移植有益於合併嚴重硬化性脂皮病的難治性靜脈潰瘍，因為這樣可以去除大量病變組織並在移植區提供正常的靜脈瓣膜。（證據級別 II）

原理：取自身體無病變區域的複合組織，移植後能夠帶來豐富的組織及其自身的微血管。

靜脈性潰瘍輔助材料及藥物使用指南

前言：許多材料已被推薦用以輔助治療靜脈潰瘍。他們可分為局部作用材料、促進潰瘍癒合的裝置、和全身應用的藥物。少數材料能提供足夠的證據而被指南推薦使用。

局部材料

指南#7a.1：雖然零星的報告提示細胞生長因子有潛在的應用價值，但它治療靜脈性潰瘍的有效性有待足夠多的統計學數據進一步證實。（證據級別 I）

原理：細胞生長因子是傷口癒合過程的信使/介質。已有證據顯示在慢性傷口癒合中，細胞生長因子是缺乏或受抑制的。因此，理論上他們可能有助於治療靜脈性潰瘍，一些小的研究系列均報道了陽性結果。

指南#7a.2：有報告說局部應用氧自由基清除劑或纖溶劑有利於靜脈性潰瘍的治療。但還沒有足夠的數據推薦它們的使用。（證據級別 I）

原理：有研究顯示氧自由基介導的缺血再灌注損傷在靜脈性潰瘍的形成中有一定作用。纖維蛋白沉積也是靜脈性潰瘍的一個重要致病因素。因此，理論上能減少或消除這些影響的材料都可以治療靜脈性潰瘍。

器具

指南#7b.1：有證據表明，與單純加壓包紮及簡單的敷料相比，生物工程雙層人類活細胞敷料聯合繃帶加壓包紮可以增加靜脈性潰瘍癒合速度和癒合率。（證據級別 I）

原理：各種皮膚替代物或生物活性敷料正湧現出來，他們暫時閉合創面並刺激傷口癒合（如生長因子）。其中有一種，是用活的新生兒成纖維細胞和角質細胞製成的細胞敷料，一項隨機臨床試驗發現它比單純的壓迫治療治癒了更多的傷口。我們推薦在應用任何生物活性敷料前，應完成傷口床準備，包括去除腐肉、殘骸及壞死組織。我們還推薦在應用細胞治療之前應控制細菌負荷水平。

指南 #7b.2：培養的自體或異體上皮細胞移植尚未被證實可以促進靜脈潰瘍平穩的癒合。（證據級別 I）

原理：雖然培養的上皮自體移植對熱灼傷是有用的，但對靜脈性潰瘍的作用似乎不持久。

指南 #7b.3：有證據表明，豬小腸黏膜下組織可以靜脈性潰瘍的癒合能力。（證據級別 II）

原理：許多組織材料均可用於慢性傷口，如人體組織（羊膜、冷凍皮膚）或動物組織（膀胱、牛胎兒皮膚、其他組織）。有報道稱有些組織含有活性生長因子或其他有助於潰瘍癒合的屬性。目前市場上銷售的許多此類產品中，只有豬小腸黏膜下組織治療靜脈性潰瘍具有前瞻性隨機實驗數據支持。

指南 #7b.4：電刺激可能對減小下肢靜脈潰瘍的面積有用。（證據級別 I）

原理：據報道，許多電刺激方法可以改善傷口癒合。但沒有足夠的數據來證實電刺激方法中高壓、低壓或脈衝、以及交流或直流更優越。

指南# 7b.5：皮膚/皮瓣移植前，負壓傷口療法可能有用，它可以促進創面基底肉芽組織的形成，或預防術後剪切力並清除滲液。但有報道的負壓吸引療法的經驗有限。（證據級別 I）

原理：負壓療法採用負壓幫助清除滲液，促進肉芽形成，減少創面面積，並促進移植皮膚的生長。

指南 # 7b.6：經過4周標準的傷口護理，癒合無進展時，可以考慮超聲清創治療。但是目前尚未建立成熟的超聲治療技術、治療模式及治療療程。（證據級別 III）

原理：目前沒有足夠的證據推薦常規應用超聲治療下肢靜脈潰瘍。值得注意的是，隨機對照實驗評估發現與標準治療相比，超聲治療確實改善了潰瘍癒合情況。缺乏標準的治療模式、治療療程或治療頻率限制了對它有效性的系統分析。最近發表了一個對慢性未癒合傷口使用非接觸式低頻超聲治療獲得陽性結果的meta分析和一個對難治性靜脈潰瘍的預備實驗研究。然而在英國進行的一項隨機對照研究使用每周一次的超聲波治療，每周進行家庭健康隨訪，這種方案卻沒有獲得標準治療的益處，表明這種超聲治療必須更頻繁實施才能獲得潛在益處。

指南 #7b.6：激光治療、光療和超聲治療在改善靜脈潰瘍癒合上還未達到統計學意義。（證據級別 I）

原理：有理論和臨床預研究表明，一些治療模式如激光治療、光療和超聲治療可能治療靜脈性潰瘍有效。但尚沒有足夠的證據支持他們的使用。

指南 #7b.7：硬化劑作為壓迫療法的輔助方法可能有效。（證據級別 III）

原理：淺靜脈硬化治療可能類似於外科淺靜脈消融術，配合使用適當的壓迫療法時，能促進潰瘍癒合。

系統性藥物應用

指南 # 7C.1：己酮可可鹼聯合壓迫療法可以改善靜脈潰瘍癒合率。（證據級別 I）

原理：改善下肢的微循環，理論上有助於靜脈潰瘍癒合。

指南 # 7C.2：類花生酸類（前列腺素）或前列腺素拮抗劑治療靜脈性潰瘍尚缺乏足夠的數據推薦使用。（證據級別 II）

原理：理論上，某些類花生酸類物質如PGE或PGI的擴血管和抗血小板粘附效應可以改善靜脈功能不全和縮小潰瘍。

指南 # 7C.3：口服微粒化的純化黃酮製劑（MPFF）聯合傳統壓迫治療下肢潰瘍可能有益。（證據級別I）

原理：理論上，抑制前列腺素和氧自由基合成、減少微血管滲出、抑制白細胞趨化和激活的藥物有助於靜脈潰瘍的癒合。

指南 # 7C.4：應用合成代謝類固醇如司坦唑醇聯合壓迫療法能使纖溶活性增強，從而有利於靜脈潰瘍合併硬化性脂皮病的治療。但是，必須注意其副作用。（證據級別 II）

原理：可減少血管外纖維素性滲出的溶纖劑應該能夠降低硬化性脂皮病的硬結和炎症。

指南 #7C.5：口服鋅製劑治療下肢靜脈性潰瘍無效。（證據級別 I）

原理：給機體鋅儲備足夠的患者補鋅並不會改善慢性潰瘍如靜脈潰瘍的癒合。

靜脈性潰瘍的後期護理

前言：下肢靜脈潰瘍是一個慢性的、長期的問題。複發率高達70%。因此，即使潰瘍癒合，也必須長期保養。

指南#8.1：靜脈潰瘍痊癒或手術修復後的患者應持續和終身使用彈力襪。（證據級別 I）

原理：大多數治療不能完全消除潛在的行走時靜脈壓增高（靜脈高壓），因此，一定程度的長期的壓迫治療是必須的。但壓迫力度仍存爭議。一項比較中等壓力（20–30 mmHg）及高壓力（30–40 mmHg）的隨機對照試驗發現，規律使用高壓力彈力襪的患者潰瘍複發率較低，但很少有患者能規律使用高壓力彈力襪。

指南#8.2：增強腓腸肌泵功能的運動已被證明在靜脈潰瘍的長期維護和預防中是有幫助的。（證據級別 III）

原理：小腿肌肉泵功能已被證明可以通過運動訓練改善。

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