腫塊都破穿喉嚨了！怎麼辦？

7個小時的手術，如同在懸崖上滑冰，每一步都驚險無比。

受訪專家丨四川省腫瘤醫院耳鼻喉頭頸外科 王朝暉

整理丨燕小六

來源丨醫學界腫瘤頻道

惡性腫瘤治療領域，有個段子。

說的是：如果命中注定必須要得一種癌，那就選甲狀腺乳頭狀癌。惡性程度低，進展緩慢，死亡率低。相對其他惡性腫瘤，相對好處理。

說這話的，或許是沒見過這張圖：

圖片說明：這位患者的腫塊清晰可見！

圖中這位李先生，患的正是甲狀腺乳頭狀癌。

9年前，他曾接受過一次手術。術後沒有規範治療和隨訪。2014年時，原手術區又出現腫塊。李先生因多種原因，不願再接受治療。

近一個月來，他出現呼吸、進食困難，頸部腫塊越來越大，快突破皮膚、長出天際了。8月中旬，他終於到四川省腫瘤醫院就診。

頸部CT影像學檢查結果，讓人心頭一抖：腫瘤範圍廣，累及喉、喉咽；包裹右側頸總動脈，右頸內靜脈受侵，右鎖骨下靜脈與腫瘤有粘連；腫瘤推移氣管和食道、壓迫頸椎。

纖支鏡檢查結果為：右側聲帶固定，左側聲帶活動受限，腫瘤累及右半喉、整個環後區、右側披裂、右側梨狀窩及下咽後壁，喉腔狹窄。

術前頸部腫塊細胞學穿刺，診斷仍是甲狀腺乳頭狀癌。

臨床上，如此廣泛晚期的甲狀腺乳頭狀癌不多見。但偏偏是這類局部晚期的甲狀腺乳頭狀癌，是奪走患者生命的主要原因之一。

要做手術，先得能麻醉

「手術是挽救患者的唯一方式，但風險大，手術對功能影響較大。」王朝暉表示。

王朝暉和影像、麻醉、護理、骨科及核醫學科等多個專業，組織MDT討論。從交接患者、手術體位、麻醉方式、手術範圍、修復方式、術後康復及後期治療，進行詳細規劃。

在MDT討論時，大家最先關注的，不僅僅是手術該怎麼切，更關心麻醉如何安全進行。因腫瘤侵犯，李先生的喉腔非常狹窄。安全、順利地建立氣道，是第一關。一旦插管失敗，或導致腫瘤出血，後果不堪設想。

麻醉中心張可賢主任定了兩套方案：

1.在纖支鏡引導下插管。有纖支鏡輔助，能避免盲目操作引起喉腔損傷，缺點是套在纖支鏡外套的管子較粗，可能無法通過喉腔最狹窄處。

2.若第一套方案行不通，那就用可視喉鏡引導，插入小一號的氣管插管。這需要麻醉醫生操作熟練準確。如果粗暴操作，可能導致腫瘤出血。

確認麻醉方案後，手術方式也基本明確：切除甲狀腺巨大腫瘤連同受侵的喉、喉咽；為了保證患者今後能正常經口進食，同期應用皮瓣重建下咽。

手術備選方案也有了。由於腫瘤包裹頸總動脈並與鎖骨下靜脈關係密切，若術中發現腫瘤粘連甚至侵犯鎖骨下靜脈，可能劈開鎖骨，進行鎖骨下血管修補；若腫瘤侵犯頸段食管，可能需行管胃重建下咽及食道等……

因此，在手術中，胸外科醫生隨時待命，準備執行備選方案。

7小時手術，如同在懸崖上滑冰

手術當天，張可賢主任和唐育民主任應用方案2，成功建立氣道。Round 1，過關。

由於腫瘤包裹頸總動脈、侵犯頸內靜脈、粘連鎖骨下靜脈，而整個頸部5個椎體都與腫瘤關係密切——若發生大血管撕裂，場面將難以收拾。

「既要把腫瘤切乾淨，又不能出現意外損傷，每一處分離都要異常小心，如同在懸崖上滑冰，都驚險無比。這不僅需要外科醫生技藝嫻熟，還需要台上台下護理團隊有效、默契的配合。」王朝暉說。

7小時。王朝暉團隊終於拿下這個巨大腫瘤，切除受侵喉和下咽，並用胸大肌肌皮瓣重建下咽——這重建了李先生的消化道，以後他仍能正常經口進食。

圖片說明：手術中

手術順利結束，但後續治療卻剛剛開始

對老百姓來說，看到的只是腫塊大。內行看到了手術的兇險。

手術結束後，王朝暉在微信朋友圈發了一條感慨。很快，留言都炸了：這台手術會不會大出血？下咽巨大缺損如何修復？這麼巨大的腫瘤撐在氣管和頸椎之間，搬掉瘤子，頸椎穩定性會受影響嗎？術後還有其他治療嗎？……

這些問題，王朝暉團隊在術前都考慮到了。

1.關於「萬一出血怎麼辦」：術前，醫療團隊備血充分。手術操作時，使用手術刀銳行解剖，而不是鈍行分離，遇到受侵血管即時、主動修補。這樣就避免意外大出血。除了小心操作，手術護士的默契配合，也是手術中的加分項。

2.關於「缺損如何修復」：關於惡性腫瘤治療，首先要根治，其次才是功能的保留和重建。李先生的腫瘤侵犯喉腔範圍廣，無法保留喉，只有終生氣管造瘺。但喉咽腔必須行I期重建，解決吃飯的問題。

關於下咽的修復方式有許多。王朝暉團隊採用胸大肌肌皮瓣修復下咽缺損。這基於2點考慮：第一，患者年齡較大（69歲），全身狀況不盡理想，再加上其經濟狀況，這一方式的性價比較高。第二，頸部巨大的瘤子搬走後，頸部僅剩一根頸總動脈。一旦修復的皮瓣壞死，導致頸部感染，發生頸總動脈破裂甚至死亡的概率很高。這意味著，在本次手術中，必須將併發症降到最低。應用胸大肌肌皮瓣的好處就在於皮瓣修復下咽缺損，肌蒂組織量足以保護頸總動脈。總的來說，修復方式沒有最好，只有最適合的（適合病情、適合患者）。

「對於這樣一個大手術，巨大的創傷難以避免。外科醫生要盡量減少創傷、減少出血、有效縮短手術時間。治療上必須平衡腫瘤切除與功能保留（重建），平衡手術方式與生命安全。我們不能保證每一台手術成功，但必須將每一台手術的風險降到最低。」王朝暉強調。

3.關於「後續治療」：像李先生這樣的情況，一定要綜合治療。需根據術後病理，制定後期治療方案。如果仍是甲狀腺乳頭狀癌，需要碘131治療和TSH抑制治療；如果腫瘤有去分化，就要加外放療。

明明是小事，為何要等到沒有後路？

「分化型甲狀腺癌一直被認為，是預後較好的一類惡性腫瘤，生存率高。但一旦侵犯喉、氣管、食管及頸部血管，會危及患者生命，是甲狀腺癌死亡的主要原因之一，也是甲狀腺癌手術急症之一。」王朝暉指出，遺憾的是，有一些患者明明有早診早治的機會，偏偏要拖到無可奈何。我們非常不願意看到這麼晚期的甲狀腺癌。TA們的生存，可能以喪失器官功能為代價的。

一般，如果給予積極規範治療，這樣的局部晚期甲狀腺癌，仍可以獲得多年的生存。

目前，包括四川省腫瘤醫院頭頸外科中心王朝暉主任醫師團隊等在內醫療團隊，一直致力於甲狀腺癌規範化治療的工作。尤其是甲狀腺腫瘤多學科協作治療模式，可較好地挽救局部晚期甲狀腺癌患者生命、減少併發症、改善患者生存質量。

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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