理智地談談抑鬱症

要點

• 抑鬱症是導致全球疾病負擔的主要精神健康因素，是2017年世界衛生日的焦點。

• 儘管強有力的證據證明從自我護理到臨床干預的有效性，但大多數患有抑鬱症的人沒有得到相應的照料。

• 大多數符合抑鬱症二元診斷標準的人都有輕度到中度的癥狀，多數情況下不需要臨床干預。

• 從健康到憂傷到無序混亂的分階段模式，提供了二元和多維方法的結合，用以分類抑鬱癥狀，並對每一個階段提供具體的干預措施。

• 這樣一種分階段的做法可能更加有效，並且可以被不同的受眾（從一般人群到決策者和從業人員）接受。

世界銀行和世衛組織於2016年4月在華盛頓共同主辦了「走出陰影」峰會，將精神健康列為全球發展的優先事項。十二個月後，世界衛生組織在2017年4月舉行了一年一度的世界健康日，主題是「抑鬱症」。這是一個非常及時（實際上已經落後）的共識，抑鬱症是全球疾病負擔的主要精神健康因素，但全球大部分人沒有從相關干預中獲益。

如果我們要理智的談論抑鬱症，我們必須明確認識到這個詞本身抓住了幾個非常不同的群體，其中一些可以通過與朋友交談來解決，而在另一些時候，可能需要一個健康專家。

抑鬱症的分類

在過去的二十年里，不同學科的大量證據把抑鬱癥狀歸類為抑鬱症。這個診斷的問題是，模仿其他健康狀況的分類模型，把連續的情緒狀態進行了「是」與「非」的二元分類。這種二進位模型是不適合抑鬱症的，因為沒有明確的定義線能把日常生活中的痛苦與需臨床干預的混亂狀態區分開來。

這種情況下，一種更有效的替代方案出現了，它與國家精神衛生研究領域操作標準建議的維度方法相一致。這種分類方法對社會和神經科學家有用，對精神衛生工作者和決策者更有效，具體見圖1。

圖1 抑鬱癥狀連續體的階段

抑鬱分期模型

混合模型與精神疾病的分期一致，因為二元診斷掩蓋了每個診斷類別中的癥狀呈現和軌跡的異質性，隨之而來的一個「適合所有人群」的方法導致了相當大一部分患者的診斷不足或過度治療。事實上，分期的一個主要優點是選擇適合於每個個體的干預措施。

衛生保健系統的作用是對那些在社區接受低強度干預的人進行分類，這被認為是「搶先」的護理，不僅有助於改善人口的心理健康和減少疾病的發生率，還能使臨床部門照顧到更嚴重障礙的患者。

分類之後的下一階段，那些具有嚴重癥狀，符合疾病標準的人，會得到進一步的臨床干預。雖然許多醫療保健系統和醫生，特別是中低收入國家，都認為臨床干預等同於抗抑鬱葯，事實上，全球範圍內最有力證據支持的是簡短心理治療。這些治療，在很大程度上是以認知和人際關係的理論框架為基礎，通常由社區衛生工作者在初級保健機構或社區進行，在2-3個月時間內治療6-10次。大量的證據包括最近一篇包含27項試驗的研究都證明了這種治療的可接受性與干預價值。

最後，最嚴重的階段是抑鬱患者對臨床干預措施沒有響應或複發（HAP試驗或[STAR * D]試驗中約有三分之一的患者），這組患者被稱為「慢性」或「難治性」，並且包括相對較少數量的患者（HAP試驗中不到5%），他們功能受損最嚴重，會成為專科臨床干預的重點，如強化心理社會治療，增強藥物治療或ECT。

抑鬱症的實用護理系統

實施這種分期模式和將抑鬱症管理集成在日常保健中的一個主要障礙是，這些疾病的檢出率非常低。改進檢測的傳統方法是培訓初級保健工作者，但我們必須認識到，單獨培訓對改進檢測篩查是不充分的。另一種可能是利用已驗證的有效工具，如病人健康問卷抑鬱量表（PHQ-9）。這些工具是簡單的，可以被患者接受，還可用於跟蹤臨床進展（包括通過智能手機的遠程應用程序）以及對工作人員的遠程監督。然而，篩查僅僅是綜合性護理計劃的第一步，篩查的成本效益還可能會受到假陽性的影響。

經過篩查，輕度癥狀的患者會接受低強度的干預，而對抑鬱發作的患者應提供簡短心理治療或抗抑鬱藥物，兩者都應該在日常護理中提供。值得注意的是，抑鬱症的有效心理學治療方法是行為激活，這種方法與活動促進干預（通常用於其他常見的慢性病，如糖尿病）有概念一致性。治療多種慢性疾病的另一個共同特徵是需要採取有針對性的護理模式，主動跟蹤患者結局，以便早期識別無應答或複發患者。

減輕全球抑鬱症的負擔

將目前使用的二進位診斷模型調整到更細微的混合分類分段模型，可以解決全球心理健康面臨的幾大障礙。首先是減少需要臨床干預人群的潛在數量，通過減少這一部分的負擔來滿足嚴重疾病臨床治療的缺口。第二，分階段模型有助於更多地關注促進、預防、治療和康復的連續性預防，這些干預措施的目標是確保大多數人口保持健康狀態。第三，這種轉變可能使我們能夠更公開的談論抑鬱症，它解決了人們對精神疾病的恐懼，有利於消除精神疾病污名化，確保人們從更嚴重的階段走向更溫和並最終走向健康。

讓我們理智的說

談論抑鬱症，尤其是越來越多的名人，從布魯斯·斯普林斯汀到達迪卡·帕多尤，透露了他們個人的奮鬥和康復經驗，這種變化越來越普遍，甚至是時髦的事情。我們從二元分類轉向多維度的分期模式，也更加有利於普通人群輕鬆談論抑鬱症。

這個新的分類框架對於不同人群，包括科學家，決策者，患者和醫務人員都有潛在的作用，並為不同學科之間，臨床和公共衛生領域之間以及專業人士和民間社會之間就如何談論抑鬱症達成共識。毫無疑問，我們必須公開地理智的談論抑鬱症！

參考文獻

Patel V. Talking sensibly about depression[J]. PLoS medicine, 2017, 14(4): e1002257.