為何中國實現醫保全覆蓋，美國卻只有16.3％的人享受醫保

據美國人口調查局（CensusBureau）統計，截至2016年底，美國總人口為3.25億人，其中，65歲及以上人口約5300萬人，65歲以下人口約為2.72億人。根據美國法律規定，只有年滿65歲的老年人，才有資格享受社會醫療保險（Medicare，簡稱「醫保」）給付；相反，65歲以下人群則無法享受醫保給付。也就是說，在美國總人口中，有資格享受醫保給付的人口僅佔16.3%，而沒有醫保給付人口卻佔83.7%。或者說，美國醫保給付僅覆蓋16.3%的總人口，這是世界的唯一！

與此相反，中國社會醫療保險（簡稱「醫保」）從無到有，不到20年時間就實現了制度「全覆蓋」。人社部在2017年第二季度新聞發布會上表示，我國基本醫療保險覆蓋人數超過13億人，全民醫保基本實現。但發達的美國為什麼僅有16.3%的人口可享受醫保給付？

因為美國的醫保模式採用的是養老保險的設計原理，而且要求全民強制參保。即凡有勞動所得的人，都必須強制參加醫保繳稅（Medicare tax），此外，參保人還有必要參加醫保繳費（Medicare premium），但參保人只有年滿65周歲，才能享受醫保給付待遇。

那麼，除此之外，65歲以下的絕大多數人靠什麼來維持他們的醫療保障呢？

據美國人口調查局統計，美國65歲以下人口約為2.72億人，他們基本上都沒有醫保，其中，1.55億人是由僱主提供的團體健康商業保險來為僱員及其直系親屬提供醫療保障的；大約有1000萬人通過家庭或個人自己購買私人健康商業保險來獲得醫療保障；另有8000萬人則是通過州政府對窮人的醫療救助（Medicaid）及孩子健康保險計劃（CHIP）的資格而獲得醫療保障的；此外，還有2700萬人沒有任何醫療保障計劃覆蓋。

尤其值得一提的是，2012年美國沒有任何醫療保障計劃覆蓋的人約有4800萬人，佔65歲以下人口的比重為15.4%。由於「奧巴馬醫改」（Obamacare）極大地放寬了對窮人醫療救助（Medicaid）及CHIP的准入門檻，成效顯著，在2016年這一數字降至2700萬人，約佔65歲以下人口的比重為10%。

事實上，今天美國人的醫療保障制度是以僱主提供的團體健康險為主要載體的，它是世界上私有化、市場化程度最高的醫療保障體系。反過來講，美國醫保給付則是世界上覆蓋面最窄的國家，它是世界上獨一無二的醫療保障體系。原因何在？

早在20世紀20年代，當西歐20多個國家已建立起較為完備的社會保險制度時，美國卻仍在猶豫是否要建立歐洲式的社會保險制度。直至1929~1933年世界大蕭條爆發，美國人突然意識到他們也需要某種社會安全機制的保護，於是1935年美國頒布《社會保障法》，並從1937年開始實施社會養老保險（OASDI）制度。然而，對於「邊繳費、邊給付」的社會醫療保險則被看成為是共產主義流毒，社會醫療保險立法因此一直遭遇國會抵制。

直至1965年，作為「偉大社會」（Great Society）計劃的重要組成部分，美國社會醫療保險（Medicare）與醫療救助（Medicaid）終於面世。在Medicare誕生之前，所有美國人都沒有醫保，他們主要依賴僱主提供的團體健康商業保險來解決僱員及其家屬的醫療保障問題，或者由家庭及個人自己購買私人健康商業保險來進行自我保障，當然，也有一些窮人可以獲得政府的醫療救助，但更有不少人是沒有任何醫療保障計劃的。

也就是說，在醫保（第一支柱）誕生之前，美國人的醫療保障體系只有兩大支柱：一是由僱主主導或購買的僱員團體健康險，它屬於第二支柱；二是由家庭及個人自主購買的私人健康險，它屬於第三支柱。直至1965年美國醫療保障三支柱體系才構建起來。

正是在這一背景下，新創設的Medicare沒有任何歷史包袱，也不存在任何轉製成本。不過，Medicare是美國共和黨與民主黨數十年反覆博弈、相互妥協的結果，最終它們共同打造成了一個「變異」、「另類」的醫保制度，並成為世界的唯一：

（1）美國醫保模式採用社會養老保險原理設計。

終身繳費，退休給付。凡有勞動所得者都必須終身參加Medicare的強制繳稅（Medicare tax），但只有年滿65歲的參保人，才有資格享受Medicare刷卡支付的待遇。

立法依據是：最需要醫保的是65歲以上的老年人，他們退休後不僅失去了工作機會和工作能力，而且各種老年病、慢性病、癌症的發病率極高，看醫生的頻率也非常高，因此，應該將有限的社會醫療保險資源集中使用在「刀刃」上。正是這一理念形成了世界上唯一的醫保模式，這就是借鑒養老模式建立的美國醫保制度。

（2）美國醫保由一個強制計劃與三個自願計劃構成。

Medicare包括A、B、C、D四個子計劃。其中，一個強制性計劃是住院保險（HI），也稱A部分，主要覆蓋病人的住院成本；三個自願計劃則分別為：B部分，主要覆蓋門診診療費用（不含處方葯）；D部分主要覆蓋門診處方葯成本；C部分則可以自由選擇覆蓋A或B或D部分成本，它是一個缺口覆蓋保險（Medigap insurance），它可以對A、B、D部分無法覆蓋的成本進行缺口再覆蓋。

對於大多數參保人來說，一般都會同時擁有A部分、B部分及D部分三個子計劃，但也會有一些人在A部分之外，單獨選擇C部分進行覆蓋。

（3）美國醫保全國統籌，給付對象主要是65歲以上人口。

美國設有三類社會保險計劃，其中，社會養老保險（OASDI）和社會醫療保險（Medicare）由聯邦直管、全國統籌，而失業保險（UI）則由聯邦與州政府共管，但由各州自我統籌。

雖然凡有勞動所得者都必須強制參加醫保，但美國醫保給付對象僅包括如下三類人群：一是年滿65周歲的老年人；二是已開始領取社會養老保險（OASDI）給付的殘疾人；三是需要持續腎透析或者需要腎移植的晚期腎病患者。

（4）美國醫保籌資方式是稅、費並存的雙軌制。

在Medicare的四個子計劃中，只有A部分是強制性計劃，並且以稅代費，它直接通過繳納醫保稅（HI tax或Medicare tax）來籌資；其餘三個子計劃則都是自願計劃，只能通過按月繳納保費（Monthly premium）來籌資。繳稅是強制的，不可選擇；而繳費則是自願的，可選擇繳費或不繳費。

其中，A部分醫保稅標準為：僱主稅率為1.45%，僱員稅率為1.45%，雙邊合計稅率為2.9%。自雇者醫保稅則按自雇者收入的2.9%稅率進行繳付。同時，A部分計稅的「應稅所得」沒有上限限制，這與美國社會養老保險（OASDI）的應稅所得設定上限是不一樣的規則。也就是說，美國醫保繳稅（Medicare tax）要求收入越高的人，應該多繳稅，而且沒有上限。

不僅如此，2010年3月23日奧巴馬簽署並頒布《病人保護及付得起保險法案》（Patient Protection and Affordable Care Act），簡稱ACA，俗稱奧巴馬醫改（Obamacare），並創設了第一個醫保附加稅（additional Medicare tax），即凡是自雇者收入及單獨納稅申報個人工資超過20萬美元，或夫婦聯合納稅申報收入高於25萬美元，或已婚個人單獨納稅申報收入超過12.5萬美元的，則超過部分需要繳納0.9%的醫保附加稅。

7天後，2010年3月30日奧巴馬簽署並頒布《健康保險與教育協調法案》（Health Care and Education Reconciliation Act of 2010），又創設了第二個醫保附加稅，凈投資收入與全年非豁免收入的較小值，按3.8%征繳醫保附加稅。所謂全年非豁免收入是指全年調整後總收入與豁免上限值的差值，其中，單獨申報豁免上限值為20萬美元，已婚夫婦聯合申報豁免上限值為25萬美元，已婚單獨納稅申報豁免上限值為12.5萬美元。

這兩種醫保附加稅開徵的目的，都是為了抵補窮人醫療救助（Medicaid）的支出增長。由此可見，奧巴馬醫改的實質，就是拿高收入者的錢補貼窮人的醫療救助（Medicaid），這也是民主黨的主張。作為共和黨的代言人，特朗普總統上台後，一直聲稱要廢除奧巴馬的醫改法案，目前特朗普政府已擬定了新的替代方案。

不過，2017年7月中旬，特朗普的新醫保法案在參議院闖關失敗，參議院表示，下次廢除「奧巴馬醫改」方案的投票，將要暫緩兩年。很顯然，如果特朗普成功廢除奧巴馬醫改法案，那麼，美國將會有更多窮人在醫療保障上可能是一無所有的。（董登新系武漢科技大學金融證券研究所所長、中國養老金融50人論壇核心成員）

原標題：《為什麼美國醫保給付僅覆蓋老年人？》

第一財經獲授權轉載自「養老與金融」微信公眾號

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