年輕醫生晉級「4」——高尿酸血症需要治療嗎？
編輯 | 小兔子
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書接上回！
無癥狀的高尿酸血症需要藥物治療嗎？
好一個愚蠢的問題啊！
今天我就來挑戰一下！
▎首先，從病理角度講。
在高尿酸血症及痛風的研究中，早期的研究發現，腎髓質間質有尿酸鹽小結石形成，圍繞結石會有巨細胞反應，因此認為尿酸鹽結石的形成以及結石導致的異物反應最終導致慢性炎症和腎臟纖維化。但是後來的多項大型研究顯示，慢性高尿酸血症或痛風患者，事實上鮮~有~尿~酸~鹽~結~石甚至尿酸結晶直接沉積在腎臟，而且發現有尿酸結晶在腎臟沉積者也只有部分患者會發生難以解釋的腎功能不全。
換個簡單的說法，尿酸鹽腎病是嚴重痛風的晚期臨床表現，其組織學特徵是腎髓質間質和腎椎體中有被炎症巨細胞包圍的一鈉尿酸結晶沉積←←目前這種病變罕見，在沒有痛風關節炎時不能診斷。
現在，表現為痛風性腎病的病理改變已經非常不常見，對它更多的是歷史興趣，而不是臨床重要性。但是有證據表明高尿酸血症是慢性腎病發病的獨立危險因素，可能的機制是通過損傷內皮。燃鵝
，高尿酸血症、高血壓、腎衰竭之間的複雜相互關係仍沒有完全清楚。
▎其次，從臨床角度講。
高尿酸血症在人群中發病率大約超過21%，在住院患者中則至少有25%。但是，高尿酸血症患者中絕大多數沒有臨床危險。過去認為高尿酸血症與心血管疾病和腎衰竭有關，導致在無癥狀型高尿酸血症患者中應用降尿酸鹽藥物。這一措施除了在接受細胞溶解治療的腫瘤患者中預防尿酸鹽性腎病外，已經不再推薦使用。因為高尿酸血症可能是代謝綜合征中的組成部分，它的存在提示我們篩查並更"積"極"地"治療任何相伴的肥胖、高脂血症、糖尿病或高血壓病。
高尿酸，尤其是血清尿酸鹽水平較高的個體有發展成痛風性關節炎的風險。然而，大部分高尿酸的人從未發展成痛風，並且高尿酸血症也不是預防性治療的指征。而且，痛風性關節炎首次發作之前不"可"能"見到腎結構性損害及痛風石。腎功能減退不能歸咎於無癥狀性高尿酸血症，對無癥狀性高尿酸血症的治療也不能改變在腎臟疾病患者中腎功能不全的進展。還沒有研究證實在這些個體中發生腎結石的風"險"增"高"。
故此，高尿酸血症不一定代表一種疾病，也並非是需要治療的特異性指征。要根據每個個體高尿酸血症的原因和潛在結局做出治療決策。
由於特異性抗高尿酸血症的治療帶來的不便、費用以及潛在毒性， 除了預防急性尿酸性腎病以外，無需對無癥狀性高尿酸血症進行常規治療。然而，如果診斷高尿酸血症，則應明確病因。如果是繼發性的，則應該糾正致病因素，並且治療諸如高血壓病、高膽固醇血症、糖尿病和肥胖這些相關問題。
哪些高尿酸血症又是需要治療的呢？
答：
伴隨癥狀的高尿酸血症需要治療！
1、痛風的治療上一篇推文已詳細說明了，請移步過去看看「戳我啦」。
2、慢性尿酸鹽腎病(chronic uric acid nephropathy )，前面已經說過了，目前這種病變罕見。慢性尿酸鹽腎病並無特異性治療，使用別嘌醇及鹼化尿液的治療能預防尿酸結石及腎結石再發，但是這些治療對於痛風性腎病(gouty nephropathy)的療效有限。並且，對於在無癥狀的高尿酸血症患者中使用別嘌醇治療是否能改善腎功能，還沒有一致性的證據。
3、腎結石，對於既有痛風性關節炎，又有尿酸性或鈣性結石的患者，他們可能同時存在高尿酸尿症，應該推薦抗高尿酸尿症的治療。無論結石的性質如何，都應該增加飲水量，保證每天尿量>2L，同時鹼化尿液。尿酸結石的特異性治療需要使用別嘌醇或非布司他→減少尿酸生成的藥物，降低尿液中尿酸濃度。
多麼拗口的一段文字啊！
為什麼要這樣處置呢？
解釋一下
尿酸結石的兩個主要風險因素是持續低的尿液"PH值"和較高的尿酸"排泄"。尿液PH值對尿酸的溶解有著主要影響，因此，預防尿酸結石形成的支"柱"是增加尿液PH值。鹼化尿液可以很容易地通過增加富含鹼性食物(如水果和蔬菜)的攝入和減少產酸性的食物(如肉)的攝入來做到。如有必要，補充碳酸氫鹽或者枸櫞酸鹽(最好是檸檬酸鉀)，可以實現全天尿PH值6～7的目標。
尿液中尿酸的排泄是由尿酸的產生決定的，減少攝入富含嘌呤的食物可以降低尿液中尿酸的排泄。不過，值得注意的是，血清中尿酸水平取決於尿酸排泄比例。怎麼理解這句話呢？比如，一個尿酸產生較多同時尿酸高排泄的人，其尿液排出的尿酸會高↑，但血清尿酸水平正常(或者甚至可以是低的↓)。故此，如果單獨鹼化尿液並不成功，並且膳食的改變也無法充分地減少尿酸，那麼諸如別嘌醇或者非布司他這樣的黃嘌呤氧化酶抑製劑的應用可以減少40%～50%的尿酸排泄(easygoing注:而不能單純的理解為降低血尿酸水平)。
▲ 尿液中的尿酸結晶
4、急性尿酸鹽腎病(acute urate nephropathy)， 急性尿酸鹽腎病是可以預防的，及時恰當地治療可以大幅減少死亡率。預防性使用別嘌醇可以減少發生尿酸性腎病的風險，但是一旦已經發生腫瘤溶解綜合征則不能改善預後。一旦出現少尿，增加腎小管的灌注及鹼化尿液有一定幫助，但是需要馬上血液透析或者使用拉布立酶(尿酸氧化酶)，來快速降低尿酸水平及促進腎功能恢復。
事實上我們人類對「痛風」這個古老疾病認識還知之甚少！
舉兩個有趣例子！
37℃時血漿單鈉尿酸的飽和濃度為405μmol/L，因此濃度更高時血漿過飽和，析出物質可導致尿酸結晶沉澱。但血漿尿酸鹽濃度達4800μmol/L時，也沒有沉澱物產生，可能和血漿中存在助溶物質有關。可是，這種物質又是什麼呢？
飲食方面，酒精可以增加尿酸鹽產生、減少尿酸分泌，從而促進高尿酸血症。而某些含酒精飲料中嘌呤含量也較高。相比之下，啤酒比烈性酒更能使痛風的風險升高↑↑。而適量攝入葡萄酒卻不會增加痛風風險(與我們以往的觀點有很大不同)。進食紅肉和果糖可以增加痛風風險；某些含果糖的甜味包裝軟飲料更可升高高尿酸血症，升高痛風風險?。而進食低脂奶製品，富含嘌呤的蔬菜、全麥、堅果和豆類、少糖水果、咖啡和維生素C可以減少該風險↓，與我們以往的觀念有許多不同之處呀。
最後，總結一下。
對於高尿酸血症在相關的那些疾病中，是一個病因抑或僅僅只是一個「標誌」一直都存在爭議。對於高尿酸血症的確切定義目前也缺乏一致性的意見。而對於無癥狀的高尿酸血症是否需要治療也是一直都存在著爭議。而最新出版的哈里森內科學第19版，給出了明確的建議→ 除了預防急性尿酸性腎病以外，無需對無癥狀性高尿酸血症進行常規治療。
原文是「 In the past, the association of hyperuricemia with cardiovascular disease and renal failure led to the use of urate-lowering agents for patients with asymptomatic hyperuricemia. This practice is no longer recommended except for individuals receiving cytolytic therapy for neoplastic disease, who are treated with urate-lowering agents in an effort to prevent uric acid nephropathy. 」。
人類尿酸水平是其他哺乳類動物的10倍左右，從人類進化學角度講，這種尿酸水平的維持可能對人類長壽是至關重要的。
講一句題外話
猴子偷吃桃子，正常人都可以預見到的，應該不會有誰買一筐桃子旁邊再放一隻猴子拜託它看管著。那麼，請問《西遊記》里的玉皇大帝分配孫悟空去看管蟠桃園，這是什麼意思呢？其中有沒有什麼深思？值得想想。事實上，只有我們人類的腎臟在處理排泌尿酸方面，要經過腎小球濾過、腎小管重吸收、再分泌、再重吸收，這樣一個糾結的過程，最終只有(經腎小球濾過的尿酸)6%～10%隨尿液排出體外。人類何必要這麼糾結呢？ 其中有沒有什麼深意？值得想想。
隨著科技的進步，越來越多的概念得到更新，提示我們在採取某項措施前，還是需要謹慎一些。
最近一段時間，機器人取代人類的話題不斷湧現，「他們已被AI悄無聲息幹掉了」，一句話戳痛了無數人神經。什麼時候醫生這個職業也將被機器人所取代？？暫時還沒有答案。但這一天距離現在還能有多遠呢？也許，不斷提升自己的知識儲備與「產品」的技術含量、不斷學習學習再學習→讓自己的大腦及心靈不斷升級，除此之外，還有別的選擇嗎？
關於高尿酸血症的話題，暫告一段落，希望本系列推文能夠實實在在地幫助到我們年輕戰友們。那麼必將，間接幫助到更多更多更多患者。
希望，本系列推文~
能夠實實在在地幫助到我們年輕戰友們。
從而，間接幫助到更多更多更多的患者。
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請持續關注腎臟內科及血液凈化老司機easygoing「流沙河悟凈」後續推文。
下期預告：
題目：年青醫生晉級「5」——甲狀旁腺切除術的未來走向(老司機的建議！看看有沒有你的困惑！)
參考文獻：
《腎內科學》 主編：諶貽璞 余學清
《內分泌內科學》 主編：寧光 周智廣
Harrison"s Principles of Internal Medicine, 19th Edition,
《腎臟病學》第三版， 主編：王海燕
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