取經！看看英國如何激勵全科醫生？

據了解，英國全科醫生的平均年收入是11.6萬。據報道稱，2014年英國全科醫生平均年收入已到達到6位數，超過16,000名全科醫生年收入超過100,000英鎊。其中，有600名全科醫生年收入超過200,000英鎊。英國全科醫生的收入高，這在OECD國家也是出了名的。2013年左右，經濟合作與發展組織OECD聲稱英國全科醫生是歐洲國家中待遇最好的，超過了澳大利亞和加拿大，甚至他們的平均收入是其他醫生平均收入的3.4倍。今天，我們就來比較一下。

Part1:住院醫生，第一年基本薪酬為22,636英鎊，第二年為28,076英鎊，進入到專科訓練階段會拿到30,002英鎊，獎金可以上浮20～50%，當然住院醫拿到這些薪酬的前提是一周工作5天，從早上7點到晚上7點。

Part2: 專科醫生，不同的專科醫生基本薪酬不同，大約在37,176 ～69,325英鎊之間，獎金也是浮動制度。

Part3:顧問醫生，顧問醫生在NHS體系中發揮特別重要的角色，相當於管理崗位和教學崗位，他們的基本薪酬是在75,249～101,451英鎊之間，獎金的情況根據擔任的管理崗位、教學崗位等不同因素而定，另外顧問醫生是可以在私人部門兼職的。

Part4:全科醫生，全科醫生有兩種類型，一種是自己經營診所的，他們的收入來源於整個診所提供服務的情況，NHS也並沒有規定；第二種類型是被僱用的全科醫生，他們的收入是在55,412 ～83,617英鎊之間。

激勵原則：全科醫生要做得又多、又快、又好

看到這裡，大家一定非常想問：英國的全科醫生是怎樣拿到豐厚收入的呢？大致總結2點：

第一，從制度設計上看，英國的全科醫生可不是NHS的僱員，儘管英國政府有過這樣的想法和計劃，但還是沒有付諸實施，具體原因我們就不細說了。所以，英國全科醫生是自由人，他們通常合夥開個診所，然後僱用一些全科醫生，履行和政府簽訂的合約，政府購買他們的服務。

第二，英國建立了既能保證醫療質量，又能激勵醫生積極性的薪酬制度（The Quality and Outcomes Framework ,QOF）。這是全科醫生收入中，重要的組成部分之一。

目前，英國全科醫生的收入來源主要由兩部分構成：第一部分收入和臨床質量和結果相關，按積分點計算，資料顯示，2003年NHS薪酬改革的時候，每個積分點醫生平均得到124.6英鎊。Nicholson說，這部分收入佔全科醫生收入的1/3。第二部分收入是全科醫生和患者簽約的費用，按人頭總額包干。患者的總額包干費用會考慮年齡、發病率、地區死亡率以及需要照顧的患者數量。資料顯示，2003年的時候，患者總額包乾的費用是平均56.2英鎊/人/年，結餘歸己。Nicholson說，現在這個數字是100～150英鎊/人/年（除去給患者看病後的費用，結餘歸己），這部分收入佔全科醫生收入的2/3，平均每個全科醫生的簽約量是1600名居民。

在英國，只要全科醫生夠勤奮、夠能幹，就能得到豐厚的回報，反觀專科醫生，他們是在醫院體系工作，薪酬其實是相對固定的，每年也要和NHS談判。不過，英國全科醫生也是非常辛苦的，曾經看到過一個網友的評論：「說我們薪酬是比其他國家高，但是他們不用一天看50個病人啊！」

全科醫生薪酬制度改革與NHS的終極目標一致

上述兩點只是薪酬改革的具體原則，從大方向上看，薪酬制度改革和NHS的目標是一致的。梳理一下NHS改革的大致脈絡即可發現其中的規律。

從1997年開始到2000年，這是英國NHS改革的第一個階段，改革的主要目的就是為了解決可及性的問題。1997年，英國公布了Primary Care Act，允許全科醫生在基層自由開業、自由發展，患者可以自由選擇。開業醫生可以向政府申請，通過簽訂合同加入NHS體系。

可及性問題解決後，醫療服務質量開始成為公眾關注的焦點。當時，無論是醫院信託機構還是全科醫生領域，都發生了幾起較大的醜聞事件，引起了公眾關注。於是，NHS開始改革，把服務質量放在首位。

2002年，英國通過了新一輪改革法案，設立了初級醫療衛生信託機構（Primary Care Trusts，PCTs），各個PCTs直接提供初級醫療衛生服務，並成立了Strategic Health Authorities（SHAs）。2003年開始，NHS在與全科醫生的合同中，引入了基於質量和結果的考核框架（The Quality and Outcomes Framework ,QOF）。基本原則有三個：醫療質量的衡量方法，公開透明，簽訂合約。在衡量質量的方法論上，主要有三個維度：臨床有效性、安全性和患者體驗，這三個指標都會定期在NHS網站上公布。本文第二部分，我們已經介紹了關於QQF的一些情況。

第三個階段，英國於2012年通過了Health and Social Care Act。這項法案調整了英國初級醫療衛生體系的框架，取消了152個PCT機構，成立了211個Clinical Commissioning Groups （CCGs），把原來PCTs的公共衛生職責下放到了地方，CCG是負責提供初級醫療衛生服務的重要機構，掌握預算，CCGs成員主要由全科醫生組成。法案要求，醫生提供的醫療服務時時刻刻要以質量為先，質量的內涵包括醫療安全、 醫療效率以及患者滿意度。在初級醫療服務一項中，法案對合同簽訂的要求做了明確說明。

NHS對全科醫生的激勵制度對中國有哪些啟示呢？

首先，國內醫療衛生服務體系一樣面臨可及性和服務質量的問題，不僅基層缺乏合格的全科醫生，而且對全科醫生的激勵也不足。從激勵的角度看，面對醫療體系的問題，中國的處理方式和英國不同，綜合大醫院的自主權反而要比社區和基層強，大醫院可以通過運營創造收入，並且有分配結餘的權利。而基層醫療機構的激勵制度非常死板，政府把基本建設全部包攬，收支兩條線完全將社區醫療衛生機構、鄉鎮衛生院變成了預算制事業單位，不能激勵醫生服務更多患者。結果就是綜合醫院越來越旺，基層越來越薄弱。

目前，部分地區正在探索更靈活的全科醫生薪酬制度，比如基本工資＋公共衛生＋機構結餘分配＋簽約居民人數，上海甚至在探索把醫保資金管理權下放到全科醫生，這些激勵措施雖然看上去非常誘人，但我們現在收到不少反饋：醫生仍舊沒有動力。理想的狀態下，如果基層能擁有一大批服務能力好的自由執業醫生、診所，特別是全科醫生，優質資源才有可能下沉。如果還是將社區醫生變為事業單位的僱員，必定逃脫不了一定預算制度下的績效考核模式，無法最大程度體現醫生的多勞多得。

其次，NHS與英國全科醫生的合約非常注重醫療質量。剛才提到全科醫生收入的1/3是和臨床質量相關的，這是因為引入私人醫療服務後，醫療服務質量產生了一些問題。關注全科服務質量，這在國內還是空白。國內衡量全科醫生的工作效果還是以量為主，比如門診人次，不少全科醫生還不能獨立提供全科服務，雖然拿到了上崗證，但做的還是專科的事情。在這樣的背景下，醫療服務質量、安全等內容還沒有保證，基層承擔了很多綜合醫院的輸液業務就是典型的反面教材。如果真的有大量醫生在基層開業，他們的服務質量需要達到什麼標準呢？這個問題目前好像還沒有人關注。

小和說：

總而言之，沒有一個國家的醫療衛生體制可以完全模仿某個國家，中國也是一樣，遇到的問題與這些國家改革面臨的環境是不一樣的。但是可以尋找共同的規律，過分苛責沒有必要。然而，最怕的是一種頭痛醫頭、腳痛醫腳、不符合發展規律、好像沒頭蒼蠅一樣亂撞的改革。

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