劉志龍教授：消渴與肝關係淺探

導讀

消渴的病位，一般認為在肺、胃、腎三臟，很少涉及到肝，而劉志龍教授就在這裡給我們深入的分析了一下消渴與肝的關係。

圖*劉志龍教授

嶺南經方大家

廣州中醫藥大學教授

珠海市中西醫結合醫院院長

一般認為,消渴的病位在肺、胃、腎,肺燥、胃熱、腎虛是病機關鍵。

因此在治療上,潤肺、益胃、滋腎為歷代治消之大法。

《醫學心悟·三消》指出:

「三消之症,皆燥熱結聚也。大法治上消者,宜潤其肺,兼清其胃,… …治中消者,宜清其胃,兼滋其腎,… …治下消者,宜滋其腎,兼補其肺」。

可謂這一學術思想的概括和代表性的論述,對後世影響很大。

但在臨床實踐觀察中,消渴病的病因病機十分複雜,許多臟腑都參與了消渴發生髮展和變化的過程,

因此,我們探討消渴的病因病機和治療用藥等,應以整體觀念為指導,綜合考慮,辨證施治,不可偏執於肺、胃、腎三臟。

本文專就肝與消渴的關係作一淺探,以求正於同道。

1.肝與消渴的發病

肝主疏泄,調暢氣機,肺氣之宣肅,心氣之運血,脾氣之運化,腎氣之封藏,全賴肝之疏泄正常。

肝氣疏泄正常,氣機調暢,是保證全身氣血調和、經絡通利,

各臟腑功能正常協調的重要條件,若肝之疏泄失常,氣機不暢,郁而化火,可使臟腑功能紊亂,從而發生消渴病。

清代黃坤載《四聖心源·消渴》說:

「消渴者,足厥陰之病也,厥陰肝木與少陽相火為表裡,… …凡木之性專欲疏泄,… …疏泄不遂… …則相火失其蟄藏」而致消渴。

《素靈微蘊·消渴》中又進一步強調說:「消渴之病則獨責肝木,而不責肺金」。

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其病機闡述如下。

1.1肝鬱火旺,陰傷成消:消渴的發病,離不開火與燥,燥火為犯,陰津被傷,則可發展為消渴。

劉完素《三消論》認為:「消渴之病者,本濕寒之陰氣極衰,燥熱之陽氣太甚」。

若七情內傷,肝氣不暢,郁而化火,火邪傷陰,久則成消渴之病。

清代鄭欽安《醫學真傳·三消症起於何因》說:「消症生於厥陰風木主氣,是以厥陰下水而上火,風火相煽,故生消渴諸症」。

說明肝火可以直接導致消渴。

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1.2肺津被灼,津液乾涸:肝屬木,肺屬金,木火可刑金而致金傷。

肝鬱氣滯,郁而化火,或肝陰不足,肝火偏旺,則可上灼肺金,耗傷肺陰,津液乾涸,故有口乾舌燥、煩渴多飲;

肺氣虛燥,失其治節,水不化津,直趨於下,故尿多且甘。

明·李《醫學入門·消渴》說:「三消… …總皆肺被火刑,熏蒸日久,氣血凝滯」所致。

劉完素《素問玄機氣宜保命集·消渴》也說:「上消者,上焦受病」。木火刑金,肺被火灼,陰津耗傷,則成「上消」。

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1.3引動心火,燔灼陰液:肝屬木,心屬火,木火相生;肝主疏泄,心主神志,二者相輔相成。

若不節嗜欲,不慎喜怒,情志不暢,肝失疏泄,氣鬱化火,可引起心火上炎,燔灼陰液,津液虧耗,形成消渴之病。

《臨證指南醫案·三消》說:「心境愁郁,內火自燃,乃消症大病」。

《醫宗己任篇·消症》也說:「消之為病,一源於心火熾炎… …然其病之始,皆有不節嗜欲,不慎喜怒」。

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1.4橫逆犯脾,脾失健運:脾主運化,具有主管消化飲食和運輸水谷精微的功能,

關係到精微物質的生成、輸布和排泄。

脾的運化功能正常有賴肝之疏泄條達。

若肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運之功,不能運化精微物質,機體得不到水谷精微的滋養,導致氣虛津虧,化燥生熱,而生消渴。

如脾不能散精達肺,肺中陰液不足,則口渴多飲;

脾失健運,四肢肌肉得不到精微物質滋養,雖然食多,但不能吸收利用,亦表現為肌肉消瘦,倦怠乏力;

脾失健運,清氣不升,反而下降,水谷精微注入小腸,清濁未分

而滲入膀胱,從小便而出,故尿多而味甜。

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1.5鬱火犯胃,胃熱熾盛:肝鬱化火,鬱火犯

胃,胃陰被傷,胃熱熾盛,消谷善飢,則成為「中消」。

清代汪昂《素問靈樞類纂約注·病機第三》說:「胃與大腸熱結則消谷善飢,所謂癉成為消中」。

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1.6鬱火傷腎,精氣不固:肝腎同源,二者相互依存和影響,肝失疏泄,氣鬱化火,既傷肝陰,亦損腎陰,腎陰被耗,

下焦虛衰,腎氣攝納不固,不能約束小便,故尿頻量多;不能固攝精微,故尿有甜味。

宋代黎民壽《簡易方·消渴》說:「若熱伏於下焦,腎虛受之… …名曰消腎」。

此外,腎陰虧虛,不能制火,火浮於上,還可煎熬臟腑,加重消渴病症。

正如清代陳士鐸《石室秘錄·消渴》所說:「消渴之症,雖有上中下之分,其實皆腎水不足也」。

2.肝與消渴的變證

消渴的變證是消渴病危害人體健康的主要因素。除消渴的發病外,肝在消渴變證的發生中亦起著十分重要的作用。

其病機主要表現如下幾方面。

2.1肝失疏泄,氣滯血瘀:肝主疏泄,又主藏血,對全身的血液運行起調節作用。

消渴日久不愈,精微物質外泄,不為體用,肝血生化無源,肝體失養,疏泄失常,氣機郁滯,血行不暢,氣滯血瘀,產生瘀血;

消渴日久不愈,患者憂鬱焦慮,情懷不暢,使肝失條達,肝氣鬱滯,亦可使血液運行障礙而產生瘀血。

瘀血是消渴病變證的重要病理基礎,可直接導致多種消渴變證的產生:

如瘀血阻於腦絡,則出現中風偏癱、口眼歪斜、健忘痴獃等;

瘀血阻於心脈,則出現胸痹心痛、心悸、怔忡等;

瘀血阻於腎絡,則出現腰痛、水腫、尿濁或血尿、癃閉等;

瘀血阻於目竅,目絡瘀阻,精血不能上承於目,則出現視物模糊、兩目乾澀、視力減退或內障目盲等;

瘀血阻於四肢脈絡,則出現肢體麻木疼痛,甚至肢體末端失去血液滋養、發生腳趾壞疽、肉潰骨脫;

瘀血阻於肌膚,肌膚脈絡瘀阻、營衛不行、氣血壅滯,熱腐成膿,則出現皮膚癤腫、疔瘡等。

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2.2肝腎陰虛,肝陽上亢:消渴病以燥熱有餘、陰精不足為特點,其中又以腎陰不足為根本。

腎陰為全身陰液的根本,「腎水不竭,安有所謂渴哉」(《仁齋直指方·消渴》 )。

因此,消渴日久,必耗腎陰,肝腎同源,水不涵木,肝失所養,肝陰亦虧。

肝陰不足,肝陽無制,亢旺於上,則出現頭暈目眩、心煩易怒、面紅目赤等症;

甚則肝陽暴張,沖逆犯腦,腦脈破裂,可致突然昏仆、不省人事,危及生命。

3消渴病治肝法則

在臨床上,消渴病除治肺、治胃、治脾、治腎外,又可從肝論治,其主要法則有:

3.1疏肝解郁法:如前文所述,消渴的形成,與情志所傷,

肝失疏泄有密切關係,現代醫學研究亦證實,情緒緊張是引起糖尿病的主要因素之一。

因此,疏肝解郁成為治療消渴病的重要法則之一。

此法常應用於消渴初期,患者有憂鬱不樂,或煩躁易怒,胸脅撐脹等症,三消癥狀不明顯者。

可選用柴胡疏肝散或逍遙散加減化裁。

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3.2清肝瀉火法:肝氣鬱滯,日久化火,則出現火盛傷陰或傷及他臟而成消渴之病。

病機關鍵是鬱火內傷,治當以清肝瀉火為主。

臨床上,病人已有明顯的三消癥狀,並見頭痛、目眩、煩燥易怒、面目紅赤、口乾口苦、舌紅脈數者,可用此法。

方用丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯化裁。

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3.3平肝潛陽法:消渴日久,腎陰虧損,肝陰亦損,不能制約肝陽,則肝陽上亢。

臨床見尿頻量多,濁而不清,心煩易怒、頭暈目眩、耳鳴、頭目脹痛、腰膝酸軟,

或跌仆神昏、目赤面紅,舌紅苔少,脈弦或弦數者,可用滋補肝腎,平肝潛陽法。

方以天麻鉤藤飲或鎮肝熄風湯加減。

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3.4柔肝養陰法:消渴後期,肝之陰血虧耗,失其滋養之功,目失所養,則視物模糊或失明;筋脈失養,則四肢麻木不仁或疼痛。

此時可用柔肝養陰法,方選四物湯合芍藥甘草湯加減,或配伍桃仁、紅花等辛潤通絡、和血活血之品,則效果更好。

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