做臨床科研需要一雙慧眼

前些日子，有關中國醫學的107篇SCI論文涉嫌造假，被國際期刊撤稿。這事還在發酵，有單位在處理當事人。震動了國內學術界和醫學界。

許多朋友、同事紛紛投來驚啞的神情問，這是「腫么了？！」

」

其實，一點不奇怪，這是整個國家、整個行業的所謂「考核指揮棒」在作怪。與管理者不以切實際的政策有關。

以現行的政策，醫學的碩士、博士和生都必須發文章，而且大多數要求做基礎研究的並以SCI文章為指標。為了晉陞，臨床上醫生、護士也是如此，也要發一定數量的SCI基礎研究論文。有臨床醫生說，我是研究基因的，我是研究受體通路的，這個病不會看！

所以，目前的很多的臨床科研對提高臨床實踐、解決臨床問題根本不沒有作用，但在升職稱中起著大的決定性作用。所以，才會有上述的「撤稿」和「處理」。

因此，如何做好臨床研究，做好真正對臨床工作有意義的臨床研究就突顯十分難得與可貴。

今天，我向各位推薦兩篇好的臨床研究文章，並藉此還要說明幾個問題：

1)臨床課題就在臨床，就在我們身邊，我們要一定要有一雙「慧眼」，善於發現

只有這樣才能從普通的臨床工作中發掘出閃光的金子，從分析我們處理病人中的一些細節發現潛在的有意義的臨床治療價值。

舉第一個例子：常規的腹股溝疝疝手術後，用冰袋局部冰敷可以止痛，消腫，可能屬臨床常識或常規做法。但「冰袋局部冰敷」深層次內含有可發掘的東西。信

2)臨床課題要從小事，小處著手。不要天天想著要發明一個新的顛覆性手術，徹底改變今天的治療方法。不要想著一天就克服了癌症這樣世界性難題，而是要從小事著手。

今天我要推薦的這個臨床研究就是從小事著手的典型。

《局部冰敷對腹股溝疝修補術後早期疼痛的療效分析》刊登在近期的《中華普通外科學文獻(電子版)》文章的引言是這樣寫的「

顛覆性的手術

腹股溝疝是臨床上的多發病和常見病，雖然常 規的腹股溝疝無張力修補術具有恢復快、複發率低 等優點，但在術後早期仍無法避免疼痛的發生。疝 外科醫師往往重視複發、慢性疼痛問題而忽視術後早期併發症，術後疼痛所帶來的不適體驗會對患者 的恢復產生不利影響，造成身心上的雙重打擊，也 有可能增加醫患矛盾產生的風險。控制疼痛已被 證實可有效地改善術後恢復。局部冰敷作為一種 傳統的治療方法，在術後鎮痛的作用已得到眾多學者的認可，在臨床上得到廣泛應用。但是目前關於 局部冰敷在腹股溝疝術後治療中的一些科學的觀察和描述，如通過冰敷腹股溝區皮膚降溫的速率、 冰敷適宜的持續時間、適宜溫度、發揮的作用或效 果與降溫之間的關係等還鮮有報道。為此，我們進 行了該項研究，旨在探討局部冰敷對腹股溝疝術後 早期疼痛的影響及意義，

3)臨床研究要學會「小題大做」，「小題深做」

我們還說「局部冰敷」這個例子：局部冰敷作為一種傳統的治療方法，早在1000多年前的希波克拉底時期就有記載。這些一點也不新鮮，我們已知道局部冰敷通過降低神經衝動的信號傳導速度，麻痹周圍末梢神經，使神經敏感性降 低減輕疼痛感覺。冷感覺的神經纖維傳導速度快於疼痛感覺的神經纖維傳導速度，因此機體感受冷的感覺強於疼痛的感覺而提高了疼痛閾值。但如何製做一個標準的臨床實用的冰敷？這個冰敷做用於腹股溝皮膚的降溫曲線是什麼，移去冰袋後升溫曲線又是什麼？能回答這些問題就是一篇很好的研究研究。

上圖引自《中華普通外科學文獻(電子版)》)2017年4月第11卷第2期108

文章作者侯澤輝 江志鵬 李英儒 周太成 等（以下為部分內容）

冰敷組的「 溫度變化曲線 」

冰敷後 20 min 皮溫可降至(15.85±0.93)°C，30 min可降至(12.29±0.73)°C，之後進入「平台期」， 冰敷 120 min 結束時皮溫平均(12.09±0.69)°C。 移去冰袋後皮溫開始上升，前 10 min 上升速度較 快，之後趨於緩慢，約 80 min 左右皮溫可恢復至(36.15±0.56)°C(圖 1)。

術後疼痛情況

兩組術畢疼痛評分差異無統計學意義，術後10 min、20 min 冰敷組的 VAS 評分有下降趨勢，但 與對照組相比差異無統計學意義，術後 30 min 開始至術後 48 h 冰敷組的 VAS 評分均低於對照組， 差異有統計學意義(表 3)。冰敷組術後 11 例使用 鎮痛葯，對照組 21 例，兩組術後使用鎮痛葯數量差 異有統計學意義(χ2=4.767，P=0.029)。

術後切口炎症反應情況

冰 敷 組 術 後 5 例( 1 2 . 5 % ) 發 生 切 口 炎 症 反 應，低 於 對 照 組(31.7%)，差 異 有 統 計 學 意 義(χ2=4.588，P=0.032)。

討論

局部冰敷作為一種傳統的治療方法，早在希波 克拉底時期就有記載[4]。它通過降低神經衝動的信 號傳導速度，麻痹周圍末梢神經，使神經敏感性降 低減輕疼痛感覺[5];冷感覺的神經纖維傳導速度快 於疼痛感覺的神經纖維傳導速度，因此機體感受冷 的感覺強於疼痛的感覺而提高了疼痛閾值[6]。目前 它在臨床工作中的鎮痛作用已得到許多學者的認 可。本研究中冰敷組給予冰敷後 30 min 皮溫可降 至(12.29±0.73)°C，冰敷 120 min 結束時皮溫平 均(12.09±0.69)°C，移去冰袋後約 80 min 左右皮 溫可恢復至正常。冰敷組術後 30 min 開始至 48 h的 VAS 評分均低於對照組，術後疼痛較對照組明 顯減輕，其額外帶來的好處是鎮痛藥物使用數量的 減少。皮溫在冰敷結束約 80 min 後可升至正常， 但鎮痛效果卻可以持續至術後 48 h，我們猜測是 局部冰敷在早期打斷了炎症的級聯反應，在軟組織 損傷早期會出現無菌性的炎症反應，而局部冰敷通 過收縮血管，改變微循環，降低毛細血管通透性，減 少 P 物質、組織胺、5- 羥色胺、緩激肽等炎症因子 的釋放從而減輕炎症反應的發生[7]。兩組的切口都 順利癒合，但冰敷組的切口反應發生率明顯低於對 照組，這也在一定程度上佐證了我們的猜測，有關 這一方面的機制可以通過進一步的研究設計加以 明確。

第二個例子是《自製直針三尾免打結縫線在TAPP腹膜縫合的應用研究》

發表在《中國實用外科雜誌》2017,37(8):907-910,作者是周太成，江志鵬，李英儒等，這篇文章講的是在腔鏡腹股溝疝TAPP手術如何縫合腹膜的問題。

TAPP手術如何縫合腹膜看上去是日常在做的小事，但只要用心，找到問題所在，就能寫出好文章。

觀察使用自製直針三尾免打結縫線在腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）中縫合關閉腹膜的效率和效果。方法 選擇2013年12月至2015年12月中山大學附屬第六醫院行腹腔鏡下TAPP的238例符合入選標準的腹股溝疝病人。電腦隨機數字表分為兩組：對照組120例，採用常規彎針縫合；試驗組118例，採用直針三尾免打結線縫合。在年齡、性別、體重指數（BMI）、疝類型、缺損大小、疝囊處理、手術時間、腹膜縫合時間、住院費用、術後併發症發生率、視覺模擬評分（VAS）、複發率等方面，對兩組病人的情況進行比較。結果 試驗組與對照組的平均手術時間分別為（44.8±2.7）min和（50.3±3.1）min（t =7.243，P=0.025），腹膜縫合時間分別為（4.2±0.7）min和（9.8±1.1）min（t =9.833，P=0.010），住院費用分別為（8927.4±135.2）元和（9232.5±159.8）元（t =4.782，P=0.041），差異有統計學意義；在術後的補片感染髮生率（P=0.759）、複發率（P=0.759）、血清腫發生率（P=0.899）及VAS評分（P=0.375）方面，兩組差異無統計學意義。結論 相對於傳統方法，直針三尾免打結縫線在TAPP腹膜縫合中，能縮短腹膜縫合時間及手術時間，降低手術成本，不增加術後併發症、疼痛、複發的發生。

（若要閱讀本文所推薦的文章，請登錄「中國疝外科醫師網」找到聯接下載）

最後，我們希望今天的外科醫生更多地參加到臨床研究，在臨床實踐中練就我們的一雙慧眼，在臨床的實踐中，從小事做起，才能「」小題「」大做。

做醫生首先要會看病，會鑒別，會從病人提供的癥狀中找出論斷疾病的蛛絲馬跡來，當然，做外科醫生還要會開刀。

讓我們通過研究來不斷提高自己的臨床技能和水平。

本回書著落到此，贈人玫瑰，手有餘香。

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