廖述朗教授：台灣甲狀腺相關性眼病診療新觀點

編者按：近日第三屆眼科內鏡微創外科國際研討會（ICOES）在美麗的東海之濱溫州順利召開。會上來自台灣的廖述朗教授就「台灣甲狀腺相關性眼病診療新觀點」發表了精彩演講。廖述朗教授於百忙之中撥冗接受了《國際眼科時訊》的專訪。

甲狀腺相關性眼病診療標準

甲狀腺相關性眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)所引起的病變最常見的主要是上眼瞼攣縮，其發生率高達50%~60%，所以談及TAO診斷時通常會談及上眼瞼攣縮。TAO患者甲狀腺指數常會偏高，所以其診斷標準中會包括上眼瞼攣縮和甲狀腺指數異常。此外，部分患者還會有突眼的情況、影像學檢查顯示肌肉肥大和視神經壓迫等。若是患者表現出上眼瞼攣縮，再加上上述三種癥狀出現其一，便可診斷為TAO。假設患者沒有上眼瞼的攣縮，此時甲狀腺指數便顯得尤為重要，若甲狀腺指數出現異常，再加上有上述三種情況之一種，那麼也可以診斷為TAO。

內窺鏡技術的應用

最近吳文燦教授開展了內窺鏡治療甲狀腺眼病性突眼的手術，即在內窺鏡協助下將內側骨壁拿掉，同時利用抽吸的方法將脂肪去掉。廖教授肯定了這是一個非常具有創新性的手術方式，也是值得我們讚賞的想法。但是考慮到這種方法目前還沒有廣泛應用於臨床，廖教授對於內窺鏡治療甲狀腺眼病性突眼的手術成效，尚存一些疑慮。比如說，如果只拿掉內側骨壁和脂肪，而外側壁和下壁脂肪保留的情況下，會不會造成眼外肌運動出現協調上的問題？會不會出現比較多的復視情況？因此，後續可能要對更多患者進行追蹤隨訪和研究，看看術後患者復視的發生率及突眼改善的成效。但是吳教授提出的這種手術方式絕對是一個非常創新的方法。

繼發高眼壓的機制及治療

眾所周知，TAO其實是眼部的一個炎症反應。所以出現炎症反應後會造成兩種現象。第一點就是控制眼球轉動的眼外肌肌肉的肥大，即新增透明質酸會沉積在肌肉中造成肌肉肥大纖維化。第二點是造成眼窩深部脂肪增生，增生過多繼而引起眼球外突。眼球外突、肌肉肥大這些現象自然而然對眼球就會造成一個比較大的外在壓力，進而引起眼球內壓力增加，也就是所謂的眼壓增高。廖教授表示，根據他們工作所積累的經驗以及統計結果，約30%TAO患者會出現眼壓高的表現。所以在治療中，要特別注意合理應用抗青光眼藥物處理眼壓高的情況。但是廖教授的研究也發現TAO所引起的眼壓高與一般的青光眼所引起的眼壓高是有一些區別的，二者的嚴重程度也是不同的。就是說同樣的高眼壓程度，一般的青光眼是從眼內眼壓高所造成視神經血管病變、視野變化、視神經纖維厚度變化等情況會更加嚴重，而甲狀腺眼病由於是外在壓力增高，所以其所造成的變化反而會輕一些。但並不是說病變輕微就不需要治療，長期高眼壓壓迫神經還是會造成嚴重後果，所以臨床中需要及時、有效地治療此類疾病。此外還有一種情況在臨床中也是比較常見的，就是有一些TAO患者炎症反應一段時間後，其高眼壓情況不需治療可自行漸漸恢復正常。

TAO診療觀念革新

雖然TAO比較常見的是上眼瞼攣縮，但是患者普遍比較在意的是突眼。突眼並發的眼壓增高引起的視神經病變、視野損害等情況常常是普遍關心的情況。目前臨床中對於此類情況，常常是將眼窩處骨頭敲掉，可能是內側壁，可能是外側壁，可能是下壁，具體情況再另行分析，敲掉骨頭的目的是使眼窩空腔增大，這樣一來肥大的肌肉壓迫視神經的機會會降低。廖教授指出，根據他自己的臨床經驗，臨床中敲骨的方法可以是從內側經內眥結膜進行，因為內側骨比較長，手術中可以取的比較深，甚至可以考慮將下壁骨去掉一部分，這樣可以很明顯地改善視神經壓迫情況，術後效果是非常好的。另外一種方法就是利用內窺鏡，在內窺鏡導航下可以很清楚的看到眼眶結構，進而將骨質去掉，也可以達到很好的臨床效果。這也是一種創新的方式。對於非視神經壓迫的輕度至中度患者，只是存在外貌上的不好看，目前經過很多的研究之後廖教授認為可以考慮做眼窩抽脂，即從下眼瞼結膜處進入，將眼窩深部脂肪拿掉便可達到有效改善突眼程度，臨床中眼窩脂肪最多可以拿掉7~8 ml，而且拿掉1 ml脂肪便可使眼球回縮0.8mm。所以對於突眼程度小於22mm的TAO患者採取這種手術效果是很好的。

台灣地區TAO臨床特點

關於TAO的一些特點，台灣地區與大陸地區相差不大。此類疾病女性患者發病率比男性患者要高5~6倍。台灣發病群體一般分布有兩個年齡範圍，一個年齡段是20~35歲，這個年齡層女性患者居多，而且突眼情況不是很明顯，治療上以美觀為主；另一個年齡段是55~65歲，這個年齡層發病情況常常比較嚴重，常常會出現肌肉肥大、視神經病變的情況。廖教授認為這是比較特殊的地方，其他方面應該沒有很大區別。

（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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