查體後，才找到患者胸悶氣促的原因……

如果沒有詳細體格檢查的意識，臨床上很容易誤診漏診某些疾病。

作者丨奔跑的阿托品

來源丨醫學界心血管頻道

臨床醫生可以依據輔助檢查結果，快速確定疾病診斷，對病人進行治療，同時在治療用藥的過程中，還可以根據相關結果來進行調整用藥。

可是，有時候我們或許過於依賴輔助檢查，而忽略了基本的體格檢查。

壹

休假回來，值班是一件「痛苦」的事情，不過從事醫生這種職業，也就早已習慣了緊張與放鬆之間的快速切換。

大約晚上11：00點左右，一線醫生給我打電話，說1個多小時前急診轉來一個胸悶氣短的病人，到現在沒有緩解。

拿上聽診器，從休息室快速來到病房，一線醫生向我簡單的彙報了一下病人的情況。

病史簡介

患者，男性，50歲。患者1小時前因情緒激動出現胸悶氣短，無胸痛及肩背放射痛，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛，噁心，無嘔吐，無暈厥、黑矇，二便正常。

查體：體溫36.6 ℃，呼吸26 次/分，脈搏90 次/分，血壓124/82 mmHg。患者體型偏胖，神志清，精神差，口唇發紺，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕性啰音。心率90 次/分，律齊，心音低，各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無明顯水腫。

1年前因「急性心肌梗死」在外院行冠狀動脈造影+支架植入術，於前降支植入支架1枚，經住院治療後病情好轉出院，出院後按時服藥，定期門診複查，病情穩定。吸煙20餘年，20支/日，已戒煙1年。偶有飲酒。否認「高血壓、糖尿病」病史。

貳

「急診醫生考慮是心臟的問題，就轉到了咱科室，入科以後我就給了擴管、利尿，現在快一個小時了，病人癥狀沒有明顯的緩解，想讓您看一下。」一線醫生接著說道。

「做了什麼檢查？血氣分析做了沒？」我問道。

「做了，急診就做了，PaO250mmHg，BNP 200 pg/ml，心肌酶、心肌損傷、腎功、電解質未見明顯正常，心電圖顯示有心肌缺血。」

「D-二聚體呢？高不高？」

「不高。」

「以前有沒有哮喘等呼吸系統的疾病？」，我得到了患者家屬的否認回答。

得到了這些信息，我快速思考，想找到一點有用的信息。

患者既往有心肌梗死，PCI術後，情緒激動後誘發胸悶氣短，但是沒有胸痛，會不會是再次出現了心梗？但是心肌酶譜、心肌損傷、包括心電圖都沒有明顯的再發心梗的直接證據，這一點可以暫時排除，進行動態觀察。

患者家屬否認有哮喘等呼吸系統疾病病史，沒有什麼過敏源，暫不考慮哮喘等疾病。

突發胸悶氣短，血氣分析顯示氧分壓較低，會不會是急性肺栓塞？可是D-二聚體又不高，患者沒有胸痛癥狀，需要行CT等進一步檢查，暫時則不予考慮……

叄

聽了我的分析，一線大夫說道「患者BNP稍高，急性心衰這一種解釋似乎最為合理。」

但是真的是這樣嗎？患者肺部並沒有聽到啰音，下肢也不腫，就算是早期的心衰，臨床癥狀沒有表現出來，但是經過了擴管、利尿，患者的癥狀卻沒有明顯的緩解，心衰的診斷是否成立？

「再查血氣、心電圖等檢查，聯繫影像科，做一個頭顱和胸部CT。」

這時患者呼吸急促，加大氧流量稍有好轉，5分鐘後血氣結果回報，PaO248 mmHg！

必須儘快找到原因，不然患者有生命危險！向家屬告知病情，準備氣管插管。

肆

正在這時，患者可能由於不舒服，把頭側向了一邊，這時，我發現患者的頸部好像比較粗，因為患者體型本來偏胖，我們都沒有意識到增粗的脖子。

我立刻用手摸了摸患者的脖子，雙側的甲狀腺明顯增大，活動度差，與周圍組織黏連。

立即叫床旁彩超，同時請外科會診，彩超結果彙報甲狀腺腫大，經過外科醫師會診轉去外科。

第二天患者進行了手術治療，並且進行了病理活檢，最後結果顯示「甲狀腺癌」。我和外科手術醫師討論後得知，患者的呼吸困難原來是甲狀腺癌侵犯到氣管，突入了管腔所造成的。

但是，患者及家屬怎麼就沒有發現一點異常，這是我們不太明白的地方。

不過作為醫生，這也提醒了我，詳細的體格檢查在臨床工作當中是必不可少的。

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