重新認識早期腦梗塞的CT診斷徵象

神經科大夫，如能發現早期腦梗塞CT徵象非常重要，能很好的指導臨床工作。

不同指南卒中溶栓治療時間窗

1. 美國及歐洲 FDA 批准（具有法律效力：藥物溶栓：3小時以內 rtPA 靜脈溶栓治療，至今唯一批准的藥物治療方法；機械取栓：8小時以內。

2. 卒中指南推薦（無法律效力）：rtPA 靜脈溶栓治療：3~4.5 小時以內（中國：尿激酶 6小時以內）；動脈取栓及血管介入治療：6小時以內；研究影像學指導溶栓：一般 9小時以內。

中國 2014 年缺血性腦卒中溶栓治療指南推薦：對於缺血性腦卒中發病 3 小時以內（A 級推薦，A 級證據）和 3~4.5 小時（A 級推薦，B 級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選，儘快靜脈給予 rtPA 溶栓治療。對於發病 6 小時以內的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用 rtPA，可考慮給予尿激酶溶栓治療。

對於患者來說，檢查的最終目的是：是否採取溶栓治療，溶栓是患者最收益的。

急性缺血性卒中發病 4～ 6小時之內, CT即可顯示腦實質密度減低和或輕微的佔位效應以及大腦中動脈高密度征。

早期腦梗死CT徵象：

1、腦組織密度減低

2、豆狀核模糊

3、島帶徵

4、灰白質界限消失

5、大腦中動脈高密度征

在CT上有60%的梗死在3-6小時內可以發現，而事實上24小時內所有的梗塞都可以發現。CT診斷中風的綜合敏感性為64%，特異性為85%。

1、腦組織密度減低

缺血導致細胞內離子泵衰竭形成細胞毒性水腫，進而造成腦組織密度減低，腦組織含水量升高1%，CT密度減低2.5HU，下圖右側大腦半球密度減低，典型的大腦中動脈供血區，同時累及灰白質。

2、豆狀核模糊

表 現 為豆狀核輪廓模糊或部分消失。見於大腦中動脈梗塞，是最早及最常見的徵象之一。因豆紋動脈為終末動脈缺 乏側支循環所以對缺血極為敏感。

3、島帶徵

島葉密度減低並腫脹，見於大腦中動脈梗塞，這個區域非常敏感，因為它遠離側支循環。

4、灰白質界限消失

皮質（島葉外側緣或豆狀核）灰白質界限消失和腦溝變淺，系腦水腫所致。即 CT掃描顯示有輕度佔位效應。

5、大腦中動脈高密度征

為主 要腦動 脈密度增高影,常見於大腦中動脈發生機制是由於血栓或栓子較對側或周圍腦組織密度高而襯托出來。該徵象的敏感性約78 %，缺血24h內出現率約 45%,特異性為93%。

左圖為左側大腦中動脈高密度征。

病例由王潤青老師鄭州市中心醫院提供（李神經會診中心十）

男性，50，以言語不清、右側肢體活動障礙203分鐘「入院凌晨3：00正常，約5點發現，06：23入院，既往高血壓未服藥控制今天先發影像，大傢伙考慮怎麼辦？

患者不合作不能做磁共振，是否可以溶栓？（往往基層醫院也沒有磁共振）CT:左側大腦中動脈大腦中動脈高密度征及腦組織密度減低。

磁共振進一步提示腦梗塞

溶栓後腦出血（血腫型）

為什麼這樣呢？這些CT早期徵象又怎麼指導臨床呢？

1.早 期 低 密度 和 腦 溝 裂 消 失與 預 後 判 定：當 早 期低密度和腦溝 裂 消失並發 出現 時,往往提示腦 水 腫 更為嚴重，大面積腦梗塞。腦血 管 受 壓明顯 而 致 腦 細 胞更 趨 向 於 不 可 逆 性缺血壞 死,從 而預後險惡。說明早期低密度是預見日後易發 生出血性梗塞的重要指標。

2.根據 CT表現將其分為兩型:(1)血腫型:血腫大多位於梗塞區中心, 血腫內密度可以不均勻, 此型出血量較大, 甚至出血覆蓋整個梗塞區, 周圍水腫、佔位效應明顯, 表現為腦溝、腦池變淺, 同側側腦室受壓、變形、狹窄, 中線結構向對側移位。 (2)非血腫型 :此型出血量一般較少, 周圍水腫及佔位效應較輕。

3.出血性腦梗塞的發生機制 目前尚未完全清楚, 多數研究認為: 閉塞血管再通: 閉塞患者栓子堵塞血管後, 其遠端的血管缺血麻痹, 栓子崩解或向遠端移行後, 血管通透性增加而引起血液的滲出。 再灌注損傷: 大面積梗塞的團塊效應及周圍組織水腫, 壓迫梗塞周圍的血管引起血液滯流, 水腫減退後這些小血管發生再灌注, 已發生壞死的小血管破裂致斑點狀、片狀滲血。 側支循環建立, 但由於新建成的側支循環血管壁發育不健全, 再通時受血液衝擊引起出血。 梗塞面積與血糖升高。

個人觀點，僅供參考（歡迎批評指正）：出現早期腦梗塞CT徵象，是往往提示患者預後不好，特別邊界清晰的腦梗塞，常提示大面積腦梗塞，出血機率高，嚴格把握溶栓時間窗才是關鍵，早期腦梗塞徵象，僅供診斷腦梗塞有提示意義，因為這些徵象的出現，不能提供準確的時間窗，靜脈溶栓時要慎重。

感謝：部分圖片及資料來源於網路。

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