「ESC2017」周玉傑教授團隊精彩點評：2017年ESC/EACTS瓣膜性心臟病管理指南
2017 ESC
巴塞羅那
首都醫科大學附屬北京安貞醫院
北京市心肺血管疾病研究所
胡成平 朱勇 雍婧雯 杜俁 王志堅 趙迎新 周玉傑
2017年8月歐洲心臟病學學會（ESC）年會於西班牙巴塞羅那盛大開幕，本次會議對急性ST段抬高型心肌梗死（AMI-STEMI）指南、雙聯抗血小板治療指南、外周動脈疾病診斷和治療指南及瓣膜性心臟病指南進行了更新，其中AMI-STEMI指南（簡稱「新指南」）最引人矚目。新指南首先對2012年ESC AMI-STEMI指南（簡稱「2012年指南」）部分內容進行了更新，其次作出新的推薦並提出新的理念，內容涵蓋AMI-STEMI診斷、血運重建、藥物治療和併發症的防治等，對臨床實踐具有重要的指導意義。
一、指南更新
1. PCI入路選擇：隨著經橈動脈入路經皮冠狀動脈介入（PCI）證據不斷湧現，新指南對STEMI由經驗豐富的術者經橈動脈入路行直接PCI由Ⅱa類推薦提升為Ⅰ類推薦（證據水平：A）。[MATRIX研究]
2. 支架選擇：由於藥物洗脫支架（DES）材料和技術不斷改進，新指南對STEMI行直接PCI術中置入新一代DES由Ⅱa類推薦提升為Ⅰ類推薦（證據水平：A）。[NORSTENT、COMFORTABLE AMI和EXAMINATION研究]
3. 完全血運重建：STEMI合併多支病變臨床常見，2012年指南推薦處理梗死相關動脈（IRA）時不建議同期行完全血運重建（Ⅲ類推薦），而新版指南則推薦在出院前常規進行完全血運重建（Ⅱa，A），對於合併心源性休克患者可於直接PCI術中即刻干預non-IRA。新指南主要依據近期發布的四項隨機對照試驗（PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3–PRIMULTI和Compare-Acute試驗）結果，四項研究中處理IRA同期行完全血運重建組主要終點事件風險顯著下降；就臨床「硬」終點而言，四項研究中僅PRAMI研究中完全血運重建顯著降低非致死性心肌梗死風險。
4. 血栓抽吸：早期多項研究和一項薈萃分析顯示，常規血栓抽吸使STEMI行直接PCI術患者獲益，2012年指南對直接PCI術中常規血栓抽吸作為Ⅱa類推薦；然而近期兩項大規模RCT（TASTE和TOTAL研究）和一項大型薈萃分析表明，直接PCI術中常規血栓抽吸總體上未能改善患者臨床結局，TOTAL研究甚至發現血栓抽吸可能增加卒中風險，因此，新指南推薦直接PCI時不建議常規血栓抽吸（Ⅲ，B）。但對於導絲或球囊通過後殘餘血栓負荷較重的病變，仍可考慮應用血栓抽吸，因此新指南並未完全否定血栓抽吸的作用，何時選用應該根據病變情況靈活選擇。
5. 比伐蘆定：早期研究表明，比伐蘆定較普通肝素+GPⅡb/Ⅲa可降低早期嚴重出血和遠期死亡風險，近期研究證實，比伐蘆定較普通肝素±GPⅡb/Ⅲa未能降低主要不良心血管事件風險和凈不良心血管事件風險，更有研究表明直接PCI圍術期應用比伐蘆定主要不良心血管事件風險高於普通肝素。因此，新指南把比伐蘆定推薦等級從Ⅰ類降低至Ⅱa類（A級證據），但對於存在肝素誘導的血小板減少患者，比伐蘆定仍為Ⅰ類推薦（C級證據）。[MATRIX和HEAT-PPCI研究]
6. 依諾肝素：2012年指南對STEMI患者圍術期使用依諾肝素作為Ⅱb類推薦（證據水平：B），隨著臨床證據的不斷積累，直接PCI圍術期使用依諾肝素較普通肝素似乎能降低死亡和出血風險，因此推薦等級和證據水平在新指南中也得到提升（Ⅱa，A）。[ATOLL研究]
7. 早期出院：2012年指南對STEMI患者早期（72 h內）出院作出Ⅱb類推薦，新指南更新為：對於低風險STEMI患者，若已安排了合理地早期康復和隨訪計劃，可考慮早期出院（48～72 h內）（Ⅱa，A）。
8. 吸氧適應證：2012年指南推薦STEMI患者血氧飽和度＜95%時給予吸氧，但近期多項研究表明，血氧飽和度過高可能進一步增加心肌梗死患者心肌損傷風險，因此，新指南下調了STEMI患者吸氧標準，規定血氧飽和度＜90%或血氧分壓＜60 mm Hg時給予吸氧。
9. 替奈普酶（TNK-tPA）劑量調整：溶栓治療與部分顱內出血高風險患者（如高齡）卒中相關，新指南推薦對於≥75歲STEMI患者僅接受半量替奈普酶溶栓治療，以降低顱內出血風險（Ⅱa，B）。
二、指南作出新推薦
1. 降脂治療：他汀類藥物是冠心病二級預防的基石，部分STEMI患者即使接受最大耐受劑量的他汀類藥物治療，LDL-C仍然＞1.8 mmol/L（70 mg/dl），新指南對此類患者推薦加用非他汀類降脂藥物（Ⅱa，A）。[IMPROVE-IT研究（依折麥布）和FOURIER研究(evolocumab，PCSK9抑製劑）]
2. 抗血小板治療：
（1）替格瑞洛：新指南推薦，對於缺血高危且無出血事件的STEMI患者，可考慮延長應用替格瑞洛（60 mg Bid）至36個月（Ⅱb，B）。[PEGASUS-TIMI 54研究]。
（2）坎格瑞洛：新指南推薦，未接受或不能口服P2Y12受體抑製劑的STEMI患者可以考慮應用坎格瑞洛（Ⅱb，A）。[CHAMPION研究]。
（3）溶栓後抗血小板治療：新指南推薦，STEMI患者溶栓48小時後，對於擬行PCI者可考慮將氯吡格雷替換為普拉格雷或替格瑞洛（Ⅱb，C）。[專家共識]
3. 延遲支架置入：STEMI直接PCI術中延遲支架置入對微血管功能影響尚不明確，新指南不推薦常規延遲支架置入（Ⅲ，A）。[DANAMI 3-DEFER研究]
4. 長期治療依從性：新指南推薦，為增加患者治療依從性可考慮應用複合製劑和聯合治療（Ⅱb，B）。[FOCUS研究]
三、指南提出新概念
1. 首次增加非阻塞性心肌梗死（MINOCA）和質量控制章節：
（1）指南給出了MINOCA診斷標準和管理流程，並指出MINOCA常見發病機制包括心外膜冠狀動脈異常、氧供需失衡、冠狀動脈內膜功能異常、心包疾病或Takotsubo綜合征，新指南強調明確發病機制對於優化治療和改善預後具有重要作用。
（2）指南明確了質量控制應關注的指標，從這些指標著實有利於改善醫療服務水平。
2. 策略選擇和時間延誤：
（1）首次定義FMC（first medical contact），即患者由醫師，護士或其他訓練有素的急救人員進行初步評估的時間點。
（2）重新定義「time 0」：即由以往的進入急診科（door）改變為心電圖明確診斷STEMI，將後者作為選擇再灌注策略的起始點，當預期從「STEMI診斷」（time 0）到導絲通過（wire crossing代替以往的「balloon」）≤120 min時優選直接PCI治療。
（3）確定從「STEMI診斷」到應用溶栓劑最長時間延遲為10 min。
3. 常規開通IRA時間窗：0～12 h（Ⅰ類推薦）；12～48 h（Ⅱa類推薦）；＞48 h（Ⅲ類推薦）。
4. 發病時心電圖：與2012年指南相比，新指南將新發的右束支傳導阻滯也作為急診冠狀動脈造影的指標，即患者出現新發的左束支或右束支傳導阻滯合併缺血癥狀推薦行急診冠狀動脈造影。
5. 溶栓成功后冠狀動脈造影時機：STEMI成功溶栓後早期行冠狀動脈造影（+必要時PCI）能降低再梗死和缺血複發風險，新指南推薦應於成功溶栓後2~24 h行冠狀動脈造影（+必要時PCI）(I,A)。
6. 長期口服抗凝治療的STEMI患者急性期和遠期抗栓策略：
（1）急性期：應接受額外抗凝治療並使用質子泵抑製劑（PPI），不宜行溶栓治療、不宜聯合應用新型P2Y12受體抑製劑及GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。
（2）長期：置入支架的STEMI患者可考慮1~6月三聯抗栓治療（口服抗凝劑+阿司匹林+氯吡格雷）（三聯抗栓治療時程取決於患者缺血/出血風險）（Ⅱa，C），三聯抗栓治療禁止用新型P2Y12受體抑製劑替代氯吡格雷（Ⅲ，C），基於PIONEER AF-PCI研究，對於出血風險較低個體，口服抗凝葯可考慮應用利伐沙班（2.5 mg bid）。
