留學生怎麼找靠譜大夫＆省錢看病？看這篇北大醫科生＆美國住院醫的文章就夠了！

每當看到如上圖這種天價醫療賬單的新聞，都會有從家人親戚到新來的留學生焦急提問。上次在今日頭條的這條小問答，更是得到了特別多人的關注。

這次邀請學霸+醫者仁心的中學同學羅禕明，寫了一篇全面科普文章。文章特別長，但因為乾貨滿滿，不忍心刪減，希望對大家有用。大家有更多好建議希望分享和討論的歡迎留言！

作者是北京大學醫學部的畢業生，曾在哥倫比亞大學醫學中心、梅奧醫學中心等醫院實習，現在在紐約做住院醫生。

在美國病了怎麼辦呢？大洋彼岸的醫療系統和就醫方式和國內有很大不同，對於漂泊在外的留學生來說，很容易不知所措或遇到不理解的地方。很有幸應邀介紹下美國的醫療以及遇到看病問題的處理，我會著重介紹兩國醫療不一樣的方面。

美國看病誰出錢？

美國和中國看病很不一樣，同時，美國醫療體制和世界各地的相比都很不一樣。在中國，大部分人去公立醫院看病，而個體診所或私立醫院多是魚龍混雜；但在美國，由於它醫療高度的市場化，醫療服務大部分由私立醫院或個體執業的醫生提供。在中國，不論大學在校生、還是城鎮或農村的居民，大部分人都享有中國政府提供的基本醫療保險，而同時由於國內醫療價格較為便宜，有些地方報銷項、手續繁雜，很多人也習慣了直接拿錢就醫；但在美國，醫療價格較為昂貴，大部分人需要購買商業醫保。醫療服務大部分由商業醫療保險支付，而政府醫保只提供給符合條件的老年人、窮人、殘疾人、退伍軍人等弱勢人群。

美國的醫保系統非常複雜，商業保險的種類繁多，簡單來說，繳納的保費多的保險所報銷的項目和比例會多，或者不需要primary care physician轉診能直接見到專科醫生。對於工作的人來說，工作單位通常會負擔一部分或全部的保費，有些大公司會給員工買非常好的醫保，作為福利的一部分。中國人並不經常和保險打交道，有人會覺得每個月白白交了好多錢「虧得慌」，但保險的意義就恰好在於，你其實最希望的就是你的錢都白交了，什麼壞事情也沒有發生。

對於留學生來說，大部分學校要求學生購買醫療保險。由於留學生屬於相對年輕健康的群體，醫保險的價格以及報銷比例相對在美國已經工作的人而言都要大幅優越，日常小病的費用不會比國內貴很多，大病醫保報銷後自付的部分反而比國內要便宜，比如我到目前為止就見到過兩例當地的中國留學生罹患突如其來的重大疾病，即使在國內診療也要至少好幾十萬人民幣，在美國用學校的醫保只需要支付每年的上限金額幾千美金，剩下的數十萬美金全部會由保險公司支付。然而大家在國內可能習慣了政府的低價醫保，很多留學生對於每年上千美金的醫保開支很容易感到不習慣，因此會有同學去買市場上挑特別廉價的保險。而大部分廉價醫保的報銷政策糟糕到形同虛設，以至於隨便一點健康意外就很容易收到不得不自掏腰包的天價賬單，恐怕網傳病成啥樣也不敢叫救護車的帖子也是源於此。為了每年省一點學費零頭的開支，將自己的生命健康和財政狀況至於較大風險之中，筆者還是建議大家三思。

「我國內的校醫院被戲稱「小西天」，那美國校醫院看病靠譜嗎？」

這篇文章主要面對留學生群體，而不論出於醫保還是方便角度，校醫院應該是大家相對最多打交道的地方。國內大學校的醫院有時會出現就診體驗或效果不盡人意的地方，甚至被戲謔為「小西天」，那麼美國是什麼樣子的呢？

國內老百姓習慣有病直接去看專科，雖然社區門診部或校醫院會有類似全科的醫生，但可以想像「全科醫生」對醫生知識的要求很高，國內的社區醫生大多沒有經過特別嚴格規範的醫學訓練（有統計我國社區的基層醫生甚至有一半沒有上過大學），從而難以勝任工作，不受老百姓歡迎不難理解。

美國的校醫院主要由family medicine（家庭醫學科）或general internal medicine（普通內科）這兩個專業的醫生組成，他們也叫做Primary Care Physician（PCP），相當於「全科醫生」。

很多人覺得美國醫生每天看的病人不多經驗有限，這話從一定角度而言有道理，但是美國醫療的先進之處之一便在於通過制度設計來解決系統問題。首先，相對大部分包括中國在內的發展中國家，美國有著更為規範嚴格的醫學教育和培訓體系，從而確保醫生質量上的相對均質。同時，美國有著更加完善的轉診體系，PCP負責最基本的健康問題，除看常見病外，還負責生活方式指導和疾病篩查（相當於「體檢」，但和國內又有明顯不同，後面會有介紹）等保健工作，大部分美國人會有自己常年固定的PCP，這樣PCP不僅對患者的健康狀況最為了解，並且形成非常融洽信任的醫患關係也會對疾病診療很有益處。當PCP應對不了時，會將患者轉到社區的專科醫生。當遇到連專科醫生也解決不了的時候，會將轉到大型學術醫學中心，由那裡專攻某一領域疑難重症的醫生去救治。我曾經在美國多個大學醫院實習，那裡看到病人的複雜程度一點不低於國內的病人，歸功於分工明確的轉診體系帶來的更合理資源分配。

回到留學生的常見健康問題，除了一般的感冒發燒以外，像青春痘、過敏、乳腺痛（「乳腺增生」是「中國特色」的說法，美國沒有這個概念）、痛經、避孕、心理問題等，或者你想知道在國內吃中藥解決的問題在美國是怎麼治的，都可以去看PCP和他們討論，他們可是這方面的「專家」。

「美國醫生看個病不查血也不拍片，真的靠譜？？」

在國內看病，經常和各種檢查打交道，化驗和拍片子幾乎成了家常便飯。從專業角度，這些檢查叫做輔助檢查，用來佐證醫生判斷或排除其他情況，另一方面，它們永遠可能存在假陽性或假陰性的風險，從而給病人帶來直接或間接的傷害。那麼醫生看病什麼最重要呢？從醫生看病，特別是常見病，最重要的莫過於病人病史信息的採集，包括病人具體怎麼不舒服，具體的發病過程、既往病史、用藥史、家族史和生活方式等，接下來是基於「視觸叩聽」的體格檢查，到這裡大部分常見疾病已經有了初步最可能的診斷，必要時通過檢查證實或排除其他情況。

也正是基於以上的道理，美國醫生往往有更充裕的時間採集病史和進行體格檢查，所以輔助檢查開得比較少，也對此非常謹慎，因為一個假陽性給病人心理和身體都可能帶來潛在的傷害；而中國醫生由於門診時間較短，很難對病史進行特別充分的採集，所以往往需要多開一些檢查幫助判斷病情。當然國內還涉及到一些醫生知識更新不及時、體制問題導致的經濟利益、醫患關係緊張導致的防禦性醫療等複雜問題。

總而言之，檢查並不是開得越多越好，什麼時候開什麼檢查最合適需要醫生專業判斷。

「美國看個急診等候4個小時，醫生只是讓我回去多喝水好好休息，我卻收到了1000美金的賬單，這太坑了！」

美國急診(Emergency Department/Emergency Room)昂貴是多種原因造成的。首先，發達國家的急診是急症救命的地方，優先處理危及生命的情況。我曾經在這邊心內科實習，對於高度懷疑心臟病發作的病人，救護車上就會有人給醫院打電話，醫護人員在提前在門口就位好等病人，病人拉進來立刻進行評估和治療。但是對於「感冒發燒拉肚子」這樣「死不了人」的情況，處理效率自然會低很多。同時為了確保最大化的醫療資源優先分配給病情最緊急的病人，需要設計一個價格門檻從而過濾掉一些本可不看急診而解決的問題。

另一方面，美國的急診都是先看病後交錢，即使患者賴賬，下次再來急診醫院也必須「沒脾氣」的為患者提供無差別的最大化醫療服務。如果患者病情較重需要住院，但又沒有保險，患者的住院費用都是由政府、醫院和其它公益機構共同承擔，而美國由較大比例的無醫保人群，因此醫院需要較高的盈利能力才能保證不被賴賬的人拖垮。

最後，美國醫療賬單上的價格是虛的，而實際價格是由醫療提供方（醫院或醫生）、保險公司以及患者在市場機制下博弈出來的結果。不論賬單上寫的價格多少，保險公司都會根據和醫院內部談判的價格付費，因此美國醫療也並沒有想像中的那麼暴利。同時對於無醫保的患者，面對巨額賬單也有較大的通過和醫院談判大幅度減免費用的餘地

那麼為了解決急診等候時間過於漫長以及費用昂貴的問題，美國很多地方有Urgent Care（中國沒有這個科室設置，有的地方翻譯成「亞急診「），專門處理不危及生命的急性情況，比如「感冒發燒拉肚子」或者不嚴重的外傷、運動損傷等，當他們發現患者有可能有嚴重情況會立刻把患者轉到急診室。Urgent Care相對Emergency Department不僅等候時間要短很多，而且價格也大為便宜。

最後，國外的健康科普普遍做得很好，老百姓大多都一定的健康知識，知道對於感冒發燒這樣的情況可以先自行服用非處方葯（OTC，不需要處方在藥店可以直接買到的葯）觀察一段時間。因此我自己推測，很多急診醫生看完患者不開藥只是建議「回去多喝點水」的情況，是默認患者知道自己可以通過服用非處方葯緩解不適，而中國人很多老百姓覺得「有病先扛著，能不吃藥就不吃藥」，其實這個根深蒂固的觀念在很多情況下對健康並沒有好處。

那麼非處方葯應該怎麼用的呢？不熟悉的同學可以去藥店諮詢，和中國藥店配個會識字的售貨員不同，美國藥店要求必須要配具有臨床藥學博士學位的臨床藥師(pharmacist, Pharm.D.)，他們可以向患者免費提供非處方葯的用藥指導或建議。

「有的地方是『D.O.』、『Nurse Practitioner』或者『Physician Assistant』在看病，這些人是什麼情況？」

NP, PA, MD各項醫科專業人士的教育背景一覽表

你看到的醫生大多後面有M.D.這個頭銜，全稱是Doctor of Medicine，是正規醫學院校畢業後，再經過3-10年畢業後培訓之後的執業醫生。D.O.也是醫生，它的全稱是Doctor of Osteopathic Medicine，是一種美國的傳統醫學（沒錯，只有二百多年歷史的美國有它的「傳統醫學」，類比於中國的「中醫」），Osteopathic Medicine School的學生和醫學院的學生學習完全一樣的課程，只是多學一個叫Osteopathic Manipulative Medicine的東西，類似於中醫的推拿，這些學生畢業後同樣接受住院醫培訓，然後可以和M.D.一樣執業，他們的行醫和專業能力並不比M.D.差。有意思的是，國內的中醫深受黨和一部分人民的愛戴，而美國的Osteopathic Medicine，甚至很多D.O.畢業生自己都覺得它是沒有科學依據，忽悠人的玩意。

Nurse Practitioner和Physician Assistant也是完全「美國特色」的職業，他們的產生同樣歸功於美國的「體制問題」 。美國醫生的數量一直處於嚴重短缺狀態，記得有研究稱其醫患比例和中國的醫患比例相當，而且分布不均勻。於是便產生了Nurse Practitioner (NP)和Physician Assistant (PA)這兩個幫醫生「打輔助」的職業，經過一定醫學訓練後可以處理簡單的臨床問題。一開始NP必須要在醫生的監督或指導下執業，但最近隨著奧巴馬醫改老百姓對基礎醫療需求的增加，一部分州開始允許NP獨立執業。雖然NP和PA在醫學訓練上不及醫生，但他們同樣接受了規範的培訓，所處理的問題也相對簡單，而且目前大部分情況下也是有醫生監督的，所以一般可放心去看

留學生常有誤解的健康問題

「我想輸點液快點好，而美國醫生從來都只開口服藥，怎麼辦」

這個問題連人民日報都開始科普了，但老百姓觀念的改變似乎不太容易。

首先對於絕大多數不會危及生命的常見病，輸液不一定會讓病好得快，你會說「我親身經歷為證，就是好得更快」，這更可能是心理安慰作用的結果。另一方面，輸液的風險客觀存在的，比如感染，雖然是非常小概率的事件，但在獲益和風險的權衡下，在不需要住院治療的疾病中，需要輸液治療，或者說輸液利大於弊的情況非常少見。

「要不要從國內帶抗生素/『消炎藥』，美國藥店沒法直接買要處方，醫生還不怎麼開？」

首先一定要糾正一個用詞錯誤，抗生素（antibiotics）和消炎藥（anti-inflammatory drug）是兩種完全不一樣的藥品，國內百姓甚至一部分醫生經常混用，如果和美國醫生交流時用詞不當會帶來誤解。

抗生素（antibiotics），包括人們常用的阿莫西林、頭孢、各種「黴素」、各種「沙星」、氟哌酸甚至黃連素，都屬於抗生素，只對細菌感染有效，只能有處方才能買到而且必須在醫生指導下服用。而「消炎藥」（anti-inflammatory drug），也叫非甾體類抗炎葯（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug, NSAID），包括常見的布洛芬 (ibuprofen或Advil)和納普生（naproxen或Aleve），有解熱鎮痛消炎的作用，是非處方葯（OTC）。還有一個藥物叫對乙醯氨基酚（acetaminophen），商品名叫tylenol，和NSAIDs的效果差不多，但只有解熱鎮痛，沒有消炎的作用，同時它們的副作用譜不一樣，但對於沒有基礎疾病的年輕人都很安全。

先把我的觀點放在前面，我不建議從國內帶抗生素來美國。首先絕大多數感冒發燒嗓子疼拉肚子是病毒感染所致，盲目使用抗生素弊大於利。這些病毒可以被身體免疫力自行清除，可以去藥店買緩解癥狀的非處方葯。很多人以此批評「西醫治標不治本」，但對於能自己好的病根本不需要治。，現代醫學治療感冒的原則就是通過現代藥品（通常非處方葯就能解決）讓自己覺得舒服些，等待身體自行康復，盡量避免沒有必要的干預。

那麼如何判斷細菌感染呢，這個問題很多時候並不容易，通常需要醫生的專業判斷。簡單來說，如果生病超過十天還沒好、發燒超過39度、嚴重的肚子痛、呼吸困難或者其它你覺得不對勁或特別難受的情況請及時看醫生，當嗓子疼符合「沒有咳嗽、發燒超過38度、脖子周圍淋巴結痛」這三條中兩條或以上可以考慮去看醫生。曾經民間有通過鼻涕或痰是黃綠色的來判斷，這個方法是不靠譜的。一旦醫生認為有必要使用抗生素，一定要按照醫囑足量足療程使用，否則可能產生耐葯細菌加重疾病。正如新聞中常報道那樣，國內抗生素濫用比較嚴重，在美國醫生會更加仔細權衡獲益和風險。

抑鬱/精神健康

獨自漂泊在外心中不免寂寞，一場重要考試砸了心裡覺得難受，面臨人生抉擇感到忐忑不安，這些都是完全正常的心理活動。但是如果內心長時間不舒服，心情差或者焦慮，那麼你有可能需要去看醫生了，因為現代醫學是有辦法幫助你的。中國百姓對心理/精神疾病比較避諱，覺得它是一件非常不好的事情，意味著這個人「人有問題」之類的，這個觀念不僅落後，而且很容易讓需要幫助的人因為顧忌而難以及時就醫。身心健康是一個整體，心理/精神問題沒有必要和其他軀體問題區別對待。比如抑鬱，現代醫學認為它是大腦內的化學物質平衡出現了問題，這個平衡可以通過藥物進行修復，從而幫助患者回歸和其他人一樣的生活。

值得一提的是，在國內心理/精神疾病以前只能去專門的精神病醫院解決，現在綜合醫院在嘗試建立心理科，以打消患者的就醫顧及。而在美國family medicine和internal medicine的醫生都接受過常見心理/精神問題的診療訓練，也就是說你心裡非常不舒服完全可以和平時給你看感冒發燒青春痘的醫生交流，他們知道如何幫助你。

避孕

中國對性教育話題避諱不談相信國人再熟悉不過了，可即使對於有著良好教育背景的留學生群體，談到避孕這個話題，大部分人還是會主觀的認為避孕套最好，其它方法含有激素會有副作用。但避孕方法有多種，安全套避孕的優勢是可以從一定程度上預防性傳播疾病，但避孕效果並不樂觀（一年2-15%的失敗率）。其它發達國家常用的安全有效的避孕手段也是很值得了解的。其中激素類避孕方法因為含有「激素」兩個詞而容易中國人誤解或排斥，但其實它們不僅相對很安全而且還有預防一些婦科和內科疾病的作用（很毀三觀是不是！），這些方法具體的獲益、風險和適用人群建議與primary care physician詳細討論。

體檢和保健

這一部分筆者在來到美國學習後觸動較大，中國在「預防醫學」，或者說老百姓通過科學的方式保健養生方面，和發達國家相比可以說是一差千里。

毋庸置疑的是，國內的人們越來越關注自己的健康，很多人會去每年體檢，希望通過化驗拍片B超等評估自己的健康狀況，甚至有體檢中心推出各種「高端套餐」，打出提前發現各種嚴重疾病的幌子，讓人們很容易信以為真。那麼從專業角度評判，中國的「體檢」，有些檢查項目要麼是沒什麼好處，要麼是弊大於利，發達國家並不這樣做的。

很多人上來可能很難理解，做個檢查為什麼可能對身體帶來傷害？如我之前所說，所有檢查都是可能出現假陽性和假陰性的，它給人們身心帶來的潛在傷害不言而喻。以人們比較關注的癌症篩查為例，目前篩查癌症的影像學檢查準確性非常有限，很多時候很難把良性和惡性病變區分出來，這個時候要麼帶著萬一是惡性的心理負擔去無休止的複查，要麼通過進一步有創檢查進行確認，所謂「開胸驗肺」「開腹驗瘤」這種情況下絕不是聳人聽聞的事情。從整體人群的角度，如果為了避免1個人的因為沒能在早期發現癌症而過早死亡，必須要打開上百個人的肚子，其中還會有幾個人因此出現嚴重的手術併發症，那麼這麼做顯然是不靠譜的。

那麼發達國家怎麼做呢？在美國，Primary care physician(PCP)是人們健康的「守門人」，他們的工作重點之一就是預防疾病和促進健康，在美國，很多家庭全家人半輩子的健康都是由同一個家庭醫生負責。因此每年可以去找PCP進行一次健康評估，PCP會根據你的個體情況推薦做一些有針對性的檢查（發達國家叫疾病篩查disease screening），以及通過生活方式方面的指導和干預從而最大程度預防疾病改善健康。

附美國體檢推薦，具體請與美國醫生討論

（以下內容是為感興趣的人普及健康知識，和留學生群體有關係的估計只有宮頸刮片檢查）

血壓、血糖、血脂、腸鏡、乳腺鉬靶、宮頸刮片(Pap smear)、低劑量CT（只針對重度吸煙人群）、DEXA（老年人骨質疏鬆篩查）明確可以給健康帶來獲益，但具體篩查策略請與醫生討論

美國胃癌發病率低，因此胃鏡並未作為常規篩查手段。但亞洲國家，包括中國，胃癌發病率是較高的。其中日本和韓國建議40歲以上人群每兩年做一次胃鏡檢查篩查早期胃癌。由於美國做胃鏡自費價格非常昂貴，保險不一定能報銷，可以考慮回中國做。幽門螺旋桿菌篩查目前國際上還有爭議。

頸動脈超聲和甲狀腺超聲是目前為數不多的明確弊大於利的檢查，如果沒有身體不舒服或特殊高危因素（比如家族史），請不要把它們作為體檢項目去做。會給人帶來沒必要的焦慮甚至後續有創治療，但獲益方面卻微乎其微

下面的檢查目前利弊不是特別清楚，但很可能獲益並不大，同時有著不可忽視風險（包括假陽性風險），如果沒有身體不舒服或特殊高危因素（比如家族史），不建議作為體檢項目年年做：胸片、心電圖、腹部超聲、婦科盆腔超聲、腫瘤標誌物（其中PSA和CA-125目前國際上有爭議，其它腫瘤標誌物均不認為是靠譜的體檢項目）、冠脈CT、MRI（核磁共振）、PET/CT等

健康信息

在國內，有時候會通過百度和有健康有關的信息或某個疾病，殊不知百度上有很多不靠譜的信息，即使是某醫生給其他患者回答的問題，或者經「專家驗證」的百度百科，其中不少錯誤。如果對某個健康或疾病信息很感興趣，非常推薦查它的英文名然後谷歌，其中第一頁的一般都是權威機構或網站專門寫給患者的健康材料，非常靠譜且詳細，比如美國政府下屬的National Library of Medicine或者Mayo Clinic（全美排名前三的綜合醫院）的網站。

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