腹腔鏡肝切除術治療肝癌的關鍵技術

腹腔鏡肝切除術治療肝癌的關鍵技術。選擇適宜患者、合理布孔、精確定位腫瘤、制定恰當切線、選擇性血流阻斷、精細的肝實質離斷、積極預防出血及嚴格的無瘤原則是腹腔鏡肝切除術治療肝癌成功的關鍵。

1991年Reich等首次報道腹腔鏡肝切除術(laparoscopic hepatectomy，LH)治療肝臟良性腫瘤，開創了LH治療肝臟腫瘤的先河。Wayand等隨後於1993年報道LH治療轉移性肝癌。1994年Croce等報道LH治療肝細胞性肝癌。近年來LH治療肝癌的報道例數不斷增加，呈加速上升趨勢。隨著LH手術技術的提高和器械的改進，LH適應證不斷擴大，切除範圍亦由最初的外周型肝癌局部切除，發展到半肝切除甚至擴大半肝切除等。越來越多的研究證實LH治療肝癌具有創傷小、恢復快、併發症少等優點，其遠期療效與開腹手術相當。

一、病例選擇

LH治療肝癌病例選擇的基本要求與開腹肝切除一致:患者全身狀況良好，心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質性病變;肝功能Child-pugh分級A或B級;吲哚氰綠滯留率(ICGR)＜40%;剩餘肝臟能夠滿足患者的生理需要;無不可切除的肝外轉移灶。此外，還須考慮腫瘤部位、大小、有無癌栓、肝硬化程度及上腹部手術史等。Louisville宣言提出位於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段腫瘤是LH的最佳適應證，其中腹腔鏡左外葉切除術有望成為Ⅱ、Ⅲ段肝癌手術治療的首選模式。隨著LH技術提高，位於Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的肝癌採用LH亦有報告。腫瘤大小以 le;10cm為宜。腫瘤過大，影響肝臟遊離及第一和第二肝門顯露，且須較大的切口取出標本。但是腫瘤大小是相對因素，如果腫瘤與第一和第二肝門分界清楚，亦可選擇腹腔鏡手術。若腫瘤緊貼或侵犯擬保留肝組織的Glisson系統及肝靜脈系統、第一和第二肝門或下腔靜脈者，不宜採用LH。當肝癌合併門靜脈癌栓、或腫瘤邊界不清伴肝內轉移，亦不宜採用LH。嚴重肝硬化、門靜脈高壓者或有上腹部複雜手術史預計腹腔內粘連嚴重為相對禁忌證。

二、體位及套管布位

患者採用全身麻醉。頭高足低20～30 deg;，雙下肢採用間歇性充氣擠壓泵(intermittent pneumatic compression，IPC)預防深靜脈血栓形成。對於腫瘤位於Ⅱ～Ⅴ、Ⅷ段的患者，取平卧位，兩下肢分開，術者站在其間，助手站兩側。對於擬行Ⅵ、Ⅶ段切除的患者，取左側卧位以便肝右後葉顯露，術者站在腹側，助手立於對側。

套管布位的原則:鏡孔一般設在臍附近。左外葉和左半肝切除時鏡孔可選臍上;右半肝和肝後葉切除時選臍右側。操作孔一般需3～4孔，通常位於劍突下、肋下左右鎖骨中線及腋前線。主操作孔位置應使超聲刀和直線切割器操作方向與擬定的肝切線方向保持一致，具體位置應根據腫瘤部位和患者的體形調整。

三、肝臟腫瘤識別及定位

由於腹腔鏡手術缺乏開腹手術時的觸覺，因此腹腔鏡超聲在LH中具有重要的意義。需採用腹腔鏡超聲全面探查肝臟，了解腫瘤部位、邊界、周圍血管是否有癌栓;是否存在術前未被發現的新病灶;明確腫瘤與重要血管或膽管的關係;確定合理的手術切線，既能獲得足夠的切緣，又能避免損傷大血管。

Ishizawa等報道術中使用吲哚氰綠(ICG)熒光成像系統識別肝細胞癌具有極高的敏感性。Peloso等[9]在術中聯合使用ICG熒光成像和超聲識別結腸癌肝轉移病灶，其識別率優於術前CT和單純術中超聲。Buchs等應用增強實境(augmented environments)技術在機器人輔助肝切除術中準確定位肝癌及識別血管、膽管結構，精確界定手術切線，獲得安全的手術切緣。Kenngott等在腹腔鏡肝切除術中成功應用基於術中CT的導航系統定位肝癌並指導切線的方向。上述新技術有望成為腔鏡超聲的有效補充。

四、切除範圍及切線制定

對於肝臟邊緣或淺表的小肝癌( le;3cm)，可採用非解剖性切除術。但需注意遵循開腹手術同樣的無瘤原則，切緣(尤其是基底部分)應距離腫瘤邊緣至少1cm。制定切線時需考慮腫瘤大小、深度、鄰近的脈管結構及超聲刀的方向。

對於較大病灶(＞3cm)或深部病灶，通常需要行肝段以上範圍肝切除，我們建議採用解剖性切除，一方面可獲得足夠的切緣，另一方面沿段間或葉間裂切肝所遇管道較少。腹腔鏡下解剖性肝切除術通常先解剖出擬切除肝段的Glisson蒂，阻斷後根據缺血分界線標記切線;或利用肝段、肝葉的解剖學標誌輔以術中超聲定位標記切線。

五、入肝及出肝血流阻斷

非解剖性切除通常不需解剖第一和第二肝門的結構。可於肝十二指腸韌帶周圍預置阻斷帶，若遇較大出血時採用Pringle手法臨時阻斷。解剖性切除時，先根據切除範圍解剖相應的入肝血管予以阻斷。入肝管道解剖可分為Glisson鞘外和鞘內法。左肝各段的入肝脈管通常在Glisson鞘外進行解剖分離。如左外葉切除時可於矢狀段左側解剖出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂，左內葉切除時可於矢狀段右側解剖出Ⅳ段肝蒂。左、右半肝切除時通常於Glisson鞘內分別解剖出肝動脈、門靜脈左右支結紮切斷;也可於Glisson鞘外解剖處理左、右半肝的肝蒂。肝右前葉或右後葉解剖性切除時，在Glisson鞘內分出相應的動、靜脈較為困難，通常採用Glisson鞘外法。雖然肝左、肝右靜脈主幹在腹腔鏡下也可在肝外解剖分離出，但我們不主張在肝外分離、切斷肝靜脈，以防止肝靜脈破裂引起大出血和氣體栓塞。肝左、右靜脈主幹通常在肝實質離斷的最後，用Hemolock夾閉後切斷或用直線切割吻合器離斷。

六、肝實質離斷

肝實質離斷是LH的關鍵步驟之一。常用離斷肝實質的器械包括超聲刀、超聲外科吸引器(CUSA)、Ligasure、內鏡下切割閉合器(Endo-GIA)、Tissuelink、腹腔鏡多功能手術解剖器(LPMOD)、微波刀、水刀等。每種器械都有其優缺點，可根據個人習慣靈活組合使用。我們以超聲刀為主，輔以雙極電凝。通常距肝表面1cm的肝組織可用超聲刀直接切開即可，出血較少。較深部分的肝組織用超聲刀逐步切開或用CUSA 鏤空 肝實質，顯露脈管，對直徑大於2mm者，分離清楚後鈦夾或Hemolock夾閉切斷，以防出血、膽漏。如此交替向縱深離斷預切線上的肝實質。遇較大的血管可用Endo-GIA閉合切斷。靠近第二肝門時可以Endo-GIA將肝實質連同肝靜脈一併切斷。斷肝後仔細處理肝斷面，膽漏或滲血處予以縫扎，必要時使用生物蛋白膠塗抹肝斷面。

預防和控制出血是肝實質離斷過程的核心環節，也是手術成功的關鍵之一。難以控制的大出血是LH中轉開腹的首要原因，因此肝實質離斷過程中精細操作，對預防出血尤為重要。若不慎發生出血，應準確及時判斷出血來源，採取相應措施迅速有效止血。來自肝動脈或門靜脈的出血，色較紅，壓力高，呈 噴涌狀 ，可採用Pringle手法臨時阻斷入肝血流，吸盡積血，找准出血點後縫扎止血。肝靜脈分支的出血，顏色較暗，呈 脈衝狀 ，可先予壓迫止血，再行縫扎止血。適當降低中心靜脈壓可以減少肝靜脈返流出血。若肝靜脈主幹或下腔靜脈有較大破口，應迅速以紗布填塞，並果斷中轉開腹止血。

CO2氣體栓塞雖然極少發生，但卻是最危險的併發症。如進入量較多且速度快時，氣體充滿右心腔並進入肺中，導致完全性肺動脈栓塞，進而產生急性心力衰竭，甚至死亡。肝實質離斷中出現較大肝靜脈損傷疑有氣體栓塞時，應立即將患者置於頭低腳高位，同時終止氣腹。雖有學者提出肝實質離斷前，於肝外解剖出肝靜脈夾閉，可以預防CO2氣體栓塞的發生;但在肝臟外切斷肝靜脈也非常危險的，處理不當，可致患者在短時間內死亡。此外，免氣腹腹腔鏡術也可預防氣體栓塞的發生，此方法需一定的器械，且術野暴露不如常規腹腔鏡手術，因而未能廣泛開展。

七、標本取出

將切除的標本及時裝入標本袋內，以防癌細胞擴散和局部種植。若標本直徑 le;5cm，擴大10mmTrocar孔後取出，若標本＞5cm可於下腹部作橫行切口取出。若為手助LH，可自Handport的切口取出。標本取出後立即檢查，以確定切除範圍是否足夠。

八、腹腔鏡肝切除術治療肝癌的安全性及遠期療效

國內外相關研究表明，LH治療肝癌安全可行。Yin等對15篇文獻報道中485例腹腔鏡肝癌切除及753例開腹肝癌切除的短期及長期結果進行Meta分析，結果顯示LH與開腹肝切除所需手術時間及切緣陽性率差異無統計學意義;但LH術中失血量更少，輸血率更低;術後併發症發生率更低，住院時間更短。Laurent等報道合併肝炎肝硬化的肝癌患者接受LH術後肝功能衰竭及腹水發生率低於採用開腹肝切除者。Morino等綜合7篇研究報道也得出相同結論。其機制可能與以下因素有關:LH由於不需廣泛地分離肝鐮狀韌帶、三角韌帶及圓韌帶，因此可保留這些韌帶內淋巴迴流;建立氣腹後膈肌運動度加大，有助於腹水的吸收;LH術中失血量較少及輸液量減少;不需作巨大的腹壁切口，腹壁血管側枝循環得到保障。

LH治療肝癌開展初期，人們對腫瘤學結果及遠期療效尚有顧慮。主要集中在LH是否促進肝癌腹腔內播散、戳孔種植及是否能達到開腹手術同樣的切緣等。Li等對10篇文獻244例LH及383例開腹肝切除術進行Meta分析，結果顯示兩種術式切緣陽性率及腫瘤複發率無差別。LH組無患者發生切緣腫瘤複發、腹膜種植及戳孔轉移。Yin等也報道LH術後肝癌複發率及1、3、5年生存率與開腹切除術比較無統計學差異。Burpee及Ueda等分別報道LH術後患者應激反應小，對機體免疫功能影響少，有利於肝癌患者術後儘快恢復，便於早期開展輔助治療治療。

九、結語

腹腔鏡肝切除術治療肝癌具有創傷小、恢復快的優點，其近期效果優於開腹手術，遠期效果與開腹手術相當，達到了 既消滅腫瘤，又最大限度保存機體的目的，體現了微創外科的優勢。相信隨著腹腔鏡肝切除技術的提高、腹腔鏡器械的革新、術中腫瘤定位及導航技術的突破及機器人輔助腹腔鏡手術的開展，腹腔鏡切除術治療肝癌的適用範圍會不斷擴展，在肝癌外科治療中所佔比例逐步升高。但是，由於現階段LH治療肝癌的病例具有較高的選擇性，擴大適應證後LH治療肝癌的安全性及長期療效尚需要多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究來進一步驗證。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！