關於慢性病管理的經濟學思考
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來源：則裕沙龍 作者：東風
絕大多數人已認識到慢性病管理具有很好的成本-效益，這應該歸功於健康宣教的作用。關於慢性病防治的成本-效益，在許多研究文獻中有更加詳實的報道。由於研究人群和疾病管理方式的不同，不同研究報道的投入產出比差異較大，低的也有2.5:1，高的則達8:1！
有利潤一定會有人去套利。馬克思曾說過，「資本如果有百分之五十的利潤，它就會鋌而走險……如果有百分之三百的利潤，它就敢冒殺頭的風險」。令人奇怪的是，慢性病管理的收益率如此之高，再加上政府大力推動，為什麼仍然鮮有能夠長期堅持下來的項目？
如此高的「利潤率」沒有被實現，必然會存在以下兩個方面的問題：一是漏算了某些重要的成本，如果這些成本被計算進入，則沒有那麼高的利潤率了，甚至利潤變成負數了；二是高估了收益，或者更準確地說，研究者估計的收益遠高於患者的實際感受。
交易成本的漏計
人們計算投入成本的時候，往往只關注直接花在某個商品或者服務上的直接費用，而忘記了交易成本。例如你花500元錢購買了一件衣服，卻花了半天時間去挑選和試穿，如果你平均每日的工資是500元，那麼這個交易成本就是250元。當然，你也可以把從家到商場往返的時間成本和交通成本也計算在交易成本之內。另外，你把衣服拿回家後，萬一發現不合適，還需要退貨，還會發生交易成本。因此，買一件衣服的交易成本可能占衣服本身價格的一半以上，交易成本不可忽視！
在慢性病管理中，可能交易成本占慢性病防治直接成本的比例更高。比如高血壓管理的內容包括：每天按時服藥、每天測量血壓、適當的運動、減少食鹽攝入等。這些都是令人討厭的、枯燥的事情，每天都需要花費一定的時間去處理，還要節制美食。這些都是患者實實在在要承擔的「負效用」，但這些成本沒有體現在高血壓防治的成本中，我們也可以將此都歸到交易成本中。另外，如果要求醫生來監督他所管理的每一個患者每天都落實以上管理內容，那麼監督成本將非常大。這種監督成本也往往沒有被計算進高血壓防治的成本，也可以歸到交易成本中。
今天，一般高血壓用藥的日費用在5元之內，疾病管理的管理費更低，按照部分地區建議的簽約醫生服務費，僅每月10-20元，相比之下交易成本會遠高於用藥成本和醫生收取的管理費用。
商家要吸引顧客會千方百計減少顧客承擔的交易成本。商家一般不會通過減少衣服的款式來節約顧客選擇的時間，因為這會減少對顧客的吸引力。我們看到商家的策略是：把商場裝修得更漂亮，並增加休閑、娛樂、餐飲的功能區，這樣讓顧客的購物過程充滿樂趣，顧客不再覺得這個過程是一種負擔，而是收穫的效用。顧客購物過程中獲得的快樂將很大程度上抵消交易成本。另外，商家還會通過微信等信息化手段，主動向顧客發布信息，比如介紹新到款式、折扣信息，並且根據顧客留存的信息，推薦款式。這樣，一方面提高了對顧客的吸引力，另一方面也提高了顧客挑選衣服的效率。
為降低慢性病管理中的交易成本，醫生也可以學學以上兩種措施：一是通過信息技術，醫生實時獲得患者信息，並及時對患者進行提醒或指導。第二，醫生應讓慢性病管理變得更加有趣、方便或令人印象深刻，而不是那麼枯燥。比如，現在已經有公司提供可以上網的血壓計、藥盒、計步器等，醫生可以實時獲得患者在家測量血壓的值、是否服藥的信息，以及運動量。根據這些信息，醫生可以通過即時通訊工具（如微信）實時提醒患者遵守疾病管理要求，也可以實時回答患者關於疾病的一些疑問。醫生還可以通過患者之間的比較，告訴每個患者與其他患者相比，他們的運動量、血壓控制情況、用藥依從性怎麼樣，甚至可以給患者出具一個通俗易懂的、漫畫式的疾病風險評估報告，從而讓疾病管理變得生動、可視，並且引導患者之間比賽。當患者覺得這些要求不再枯燥無味的時候，他們承擔的交易成本下降了，依從性自然提高了。
效用的非理性貼現問題
經濟學總是假設人類的行為是理性的。然而，人們在比較時間跨度較大的兩個事物的價值的時候，往往顯示出非理性，會出現系統性偏差。人們經常高估當前事物的重要性（即給予較高的效用評價），而低估遠期事物的重要性（即給予較低的效用評價）。然而，隨著時間的流逝，在以前那個被低估的事物臨近的時候，人們又會為以前忽視該事件的重要性而後悔。用經濟學的語言來說，人們對遠期的事物給予了過高的貼現值，而當該事物臨近的時候，又給予其過低的貼現值，於是，隨著時間的流逝，人們的偏好會出現逆轉，即為當初做的決策感到後悔。
比如，在大學裡，學生們明明知道期末是要考試的，如果考試通不過，後果很嚴重。但是，偏偏有些學生只顧當前享樂，玩遊戲、搞交際，而認為考試還遠得很，低估了考試的重要性。結果臨到考試的時候，才去臨時抱佛腳，考試可能通不過。於是，他會後悔當初為什麼不好好學習。如果告訴這個學生，兩周後可以補考，他一般會認真學習，一鼓作氣通過考試。但是，有些學校不予補考，而是要求下個學期重修，到下個期末再考試。面對這麼長的時間跨度，效用的非理性貼現問題很可能會再次發作，該學生又會吃喝玩樂一個學期，到頭來再臨時抱佛腳。
在慢性病管理中，人們也常犯這類錯誤。醫生明明已經告訴高血壓病人，如果不戒酒、不控制飲食，血壓就控制不好，將來就會出現中風、心梗等嚴重的併發症。然而，併發症平均在10年以後才會出現。儘管，患者知道併發症的嚴重性，但是他又會因發生的時間還很遙遠，而低估它對的重要性，並且高估當前大吃大喝的效用。等到有一天真的出現了中風或心梗，該病人又會後悔當初為什麼不聽醫生的話。這種非理性貼現的行為已經被行為經濟學研究所證實，這也是慢性病管理難的另一個重要原因。
如何解決這一問題呢？有很多保險公司採取了措施，比如在火災保險中，對於採取消防措施的投保人優惠保費。也有保險公司與疾病管理公司合作，為遵守管理要求的患者減免保費等。保險公司的這類措施，可以讓患者在較短的時間內兌現他們遵守管理要求的努力帶來的成效（獲得保費的優惠），而不必等到10年以後才見分曉。於是，因時間跨度過長而帶來的非理性貼現問題減弱了。儘管保險公司減免了保費，但是由於併發症的風險降低了，保險公司的利潤反而會提高。保險公司就從慢性病管理實現了套利！
由此可見，慢性病管理不僅僅是防治技術的問題，也不僅僅是投入金錢的問題。更重要的是，管理方案的設計者要真正從患者心理和行為的角度出發，優化管理服務包，同時利用前沿的信息技術，來改善患者體驗，讓疾病管理變成一種具有吸引力的、有趣的、時尚的生活方式。當然，無論是降低交易成本還是矯正患者的非理性貼現，都需要做大量細緻入微的工作，需要許多資金的投入。誰來投資？誰來做這些工作？考慮到文章開頭提到的，慢性病管理具有百分之一百以上的利潤率，那麼自然會有人願意來投資，願意來提供服務，如此高的利潤率足以在投資人、醫務人員和患者之間進行分配。
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