一元論與多元論

作者簡介

聶時南

聶時南，解放軍南京總醫院/南京大學醫學院附屬金陵醫院 急救醫學科（南京軍區急診醫學中心）黨支部書記、科主任，主任醫師、教授、博士生導師、博士後聯繫導師。研究生學歷，博士學位，復旦大學管理學院EMBA高級研修班結業，美國德州大學MD.Anderson 醫院訪問學者，南京軍區「122工程」醫學人才。

臨床醫學是科學領域中最精緻的一門學科，其發展歷史悠久，貫穿於人類發展始終，內涵涉及生命科學、人文、化學、物理、數學等各個學科，甚至也與哲學息息相關。

哲學是一門研究事物的發生髮展規律的學科，一元論與多元論的學說，是哲學中長期存在著的爭論的矛盾體，一元論認為世界只有一個本原，是本體論的分支，唯物主義的一元論肯定世界的本原是物質，唯心主義的一元論肯定世界的本原是精神。多元論主張世界是由多種本原構成的哲學學說，多元論實質是一元論的不同表述形式。凡是把世界歸結為多種物質本原的學說，是唯物主義的多元論；凡是把世界歸結為多種精神本原的學說，是唯心主義的多元論。

一元論和多元論的學說，早已在企業管理、政治學、歷史學中有相應的體現，那麼在醫學範疇，是否存在著一元論與多元論的對立統一呢？是否可以概括地理解為：一元論是指在臨床診療中對於患者所表現的伴隨癥狀考慮是一個病因引起，而多元論則考慮有多個病因引起不同的伴隨癥狀。

臨床醫學，首重診斷，而正確診斷的提出需要通過醫生的診療思維。當前的醫療體制和急診醫學的學科發展趨勢，對每一名急診科醫生提出了更高的要求，不僅要會急救處置和治療急診醫學領域的常見病、多發病，更要會通過完善的診療思維快速、準確地診斷清楚病因。一名醫生，尤其是急診科醫生，失去了診療思維的能力，則只能淪為可悲的「開藥匠」！而要做到這一點，不僅要有淵博的醫學知識、豐富的臨床經驗、高尚的職業道德、嚴謹的工作態度、高超的語言藝術，更要有科學的思維方法。

那麼，在解釋疾病的病因方面，是採用一元論解釋還是採用多元論解釋？也就是說用一個病因解釋所有的現象還是用多個病因解釋不同的每一個現象？這是我們臨床醫生每天都需要面對的問題。

其實臨床醫學的深化發展，就是一元論與多元論的反覆更替。為何如此說？疾病的發生髮展過程中存在著一些基本規律，如損傷與抗損傷兩者之間既相互聯繫又相互鬥爭，甚至兩者之間可以因果轉化。因果轉化是指在原始病因作用下，機體發生某種損傷性變化，這種變化一方面作為結果，同時又作為新的原因引起新的變化，原因、結果交替出現，互相轉化，推動疾病的發展。

隨著現代醫學的不斷發展，人類對疾病的認識逐漸深化，從系統解剖到生理病理，再到組織細胞，再到DNA、RNA，我們永遠要對當下的醫學研究保持濃厚的興趣，這是現代醫學發展的動力。

作為一名急診科醫生，對於醫學中的一元論與多元論，筆者有以下幾點淺見，在此作拋磚引玉之用：

適度堅持一元論

抽絲剝繭，探尋疾病根源

一元論就是要求我們臨床醫師在診療過程中務必抽絲剝繭，探尋疾病的根源。看病如同查案，關鍵的線索十分重要，將一個個線索串聯起來，解釋最終的患者結局。所以臨床中所謂的多元論，可能僅僅是沒有找到關鍵的源頭，需要臨床醫師反覆斟酌，查閱文獻，從病史、癥狀、體征、檢驗檢查中查找蛛絲馬跡。這樣做不僅可以解決大量的診斷難題，真正解決病患的痛苦，也可以解決我們急診很多年輕醫師所抱怨的科研難做的問題。其實科研就在我們的臨床實踐當中，如果對於任何出現的臨床問題都進行深入的思考，總會發現一些特殊的疑點，而從這些疑點切入分析，深入思考並在臨床工作中進行驗證總結，可能就是一個很好也很實用的科研方向。

一元論為主

警惕多元可能

急診醫師面對患者的臨床診斷，既要以一元論為主調，抓住主要矛盾，也要分析是否有多元因素相干擾，警惕漏診可能。比如我科曾經遇到一名敵草快中毒的患者，患者主訴「口服敵草快致噁心嘔吐、嗜睡10小時」，患者口服敵草快150ml後反覆噁心嘔吐，嘔吐綠色液體，目擊者拿到標有敵草快標籤的農藥瓶，給我們急診醫師的第一印象，就是該患者為單純敵草快中毒，但是接下來患者的病情變化則提示患者的診斷沒那麼簡單。

患者在中毒第2天，突發胸悶、氣促、呼吸困難，並逐漸出現煩躁，伴有大汗，脈氧下降。進一步完善胸部CT檢查發現雙側氣胸，前上胸壁及縱隔內廣泛積氣，兩肺間質性改變，肺部病變十分明顯！面對不同尋常的臨床表現，臨床醫師就必須要有較真的心態。後來通過追查製藥廠家的製藥配方，發現其在敵草快的配方中加入大量的百草枯，而且通過檢索文獻發現，這種將百草枯加入到敵草快中的違規做法可能成為了製藥廠家的常規手段。

中西碰撞

分析「整合」與「精準」

整合醫學與精準醫學的碰撞，是中西臨床思維的碰撞，也是一元論與多元論在醫學領域各自極致代表的一種學科碰撞。兩者分別表現了一元論與多元論的各自的頂點。

隨著基因組測序技術的快速發展、生物信息與大數據科學的應用，以美國為首的西方國家興起了「精準醫學」，將現代醫學的研究推向了一個高潮。人們發現現代醫學可以精確到如此地步，同時也逐漸將精準醫學的應用如腫瘤靶點基因治療逐漸擴展到其他醫學領域，並對一種疾病不同狀態和過程進行精確分類，最終實現對於疾病和特定患者進行個體化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益。

但在個體化治療呼聲日高，學科分類日漸精細的今天，我國有許多醫學專家，在樊代明院士的倡導下，興起了「整合醫學」研究。主要站在精準醫學的巨人肩膀上，從大局觀的視角來重新審視疾病，重新審視患者，強調任何醫生都要具備完善的診療思維，將患者當作一個整體來看，而不是一個攜帶了某個有疾病器官的機器。

可以說，「精準醫學」是以一元論分析疾病的臨床醫學的代表，而「整合醫學」則是將所有的疾病特徵整合在一起分析，視角不同，看待疾病的特點也會有所不同，但歸根到底，兩者都是運用各自不同的思維模式和極致方法來解決臨床病患實際存在的問題。

對於我們急診科醫生來講，培養完整、規範的診療思維才能成為一名合格乃至優秀的醫生，而在診療思維的培養中，對立統一地應用一元論與多元論，既有助於我們撥開迷霧見明月，也有利於我們全盤考慮不漏診。

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