新醫改以來我國醫療服務調價政策研究

文章來源: 中華醫院管理雜誌, 2017, 33(9): 641-644

作者: 王瀅 楊練 孫群 王美先 黃詩堯 明星宇

摘要

目的

分析我國30個省、自治區、直轄市的醫療服務調價政策，提出現階段的問題和相關建議，以期為我國醫療服務價格改革提供參考。

方法

運用文獻分析法和政策分析法，對我國醫療服務調價政策進行總結和效果評價。

結果

大多數被調查地區採用分步走、逐步到位的調價方式，少數地區採用一次性調整到位的方式；2015年調價地區最多，達到20個（66.67%）； 調價內容以降低大型醫用設備檢查和部分檢驗項目價格，提高診查、護理、治療等體現醫務人員勞務價值的項目價格為主。

結論

醫療服務項目規範不斷完善，但醫保銜接程度各地差異明顯。建議加快推進新版醫療服務項目規範對接工作，實現醫療服務價值回歸及價格動態調整等。

前言

自2009年新醫改以來，推進醫療服務價格改革，建立科學合理的醫藥價格形成機制，規範醫療服務價格管理，一直是醫藥衛生體制改革的重要內容［1］。醫療服務價格是調節醫療服務結構、優化醫療資源配置的重要經濟槓桿。理順醫療服務價格，有利於調動醫務人員工作的積極性，提高醫療服務質量，消除「以葯補醫」，促進醫藥衛生事業的健康發展。本研究選取我國東、中、西部地區30個省、自治區、直轄市進行醫療服務調價政策梳理，同時對醫療服務調價的局限及問題進行總結，並提出相關對策建議，旨在為未來我國醫療服務價格改革提供參考。

資料與方法

一、資料來源

被調查地區的醫療服務調價政策文件均來自各省市人民政府、發展和改革委員會、衛生和計劃生育委員會、物價局等官方網站及醫藥價格網。

二、研究方法

（一）文獻分析法：在各省市人民政府、發展和改革委員會、物價局等相關政府網站和中國知網、萬方等資料庫中，查找各省、自治區、直轄市醫療服務價格相關文件和文獻，並梳理其醫療服務價格調整政策。

（二）政策分析法：採用政策分析法中的制度分析和政策評價，對30個省、自治區、直轄市醫療服務調價政策方案和實施效果進行分析評價。

三、統計學方法

採用Excel 2007進行數據整理與錄入，運用SPSS 20.0軟體對各地醫療服務調價政策的原則、方式、時間、次數、項目內容等進行對比和描述性分析。

結果

一、醫療服務調價總體概況

新醫改以來， 30個省、自治區、直轄市均按照「總量控制、結構調整」的原則，以取消藥品加成後醫院收入下降的幅度為空間，採用降低大型醫用設備檢查檢驗等項目價格、上調體現醫務人員勞務價值項目價格的方式，逐步進行了醫療服務價格調整。如上海市從2008年起，按照「小步走、不停步」的原則，在建立標化價值模型［2］和SPEED(structure, pricing, evaluation, evidence, develop)價格動態調整模型的基礎上，逐年穩步推進醫療服務價格調整； 北京市從2012年率先提出增設「葯事服務費」，到2017年設立「醫事服務費」並對各類醫療服務項目進行綜合調整，都是醫療服務價格改革的有益探索和嘗試。

二、醫療服務調價具體情況

（一）調價原則：調價文件顯示，各地在價格調整上均遵循「總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位」的總體原則，即保持價格水平總量基本持平，下調藥品、耗材和大型設備檢查治療項目價格，上調體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，如診療、手術、護理和中醫等服務項目。

（二）調價方式：被調查地區均以取消藥品加成後醫院的政策性虧損作為測算依據，調整部分醫療服務項目價格。大多數地區採用分步走、逐步到位的方式，如內蒙古自治區從2015年7—12月，分3批對醫療服務價格進行調整， 7月份調整綜合醫療服務類和影像診斷類共1008項， 9月份調整臨床手術類和實驗室診斷類共5912項， 12月份調整非手術類、中醫服務類、康復類等1834項； 少數地區採用一次性調整到位的方式，如東部的江蘇省2015年基本完成了現行的5267項醫療服務價格調整，西部的四川省2016年一次性調增1668項醫療服務價格。

（三）調價時間：數據顯示，自2009年新醫改以來，進行醫療服務價格調整的地區數量呈逐年上升趨勢，其中，在2015年進行醫療服務調價的地區最多，達到20個（66.67%），其次是2016年，有11個（36.67%）。被調查的東、中、西部地區均以在2015年進行醫療服務調價者居多，分別是7個（23.33%）、6個（20.00%）、7個（23.33%）。見表1。

（四）調價次數：數據顯示， 13個地區只調整過1次醫療服務價格（43.33%）， 7個地區調價2次（23.33%）。其中，東部地區最多調價5次，分別是遼寧省、上海市和山東省； 中部地區吉林省最多調價7次，其也是全國調價次數最多的省市； 西部地區最多調價4次，分別是陝西和甘肅2省。見表2。

（五）調價項目：30個省、自治區、直轄市結合實際，分年度、分批次進行醫療服務項目調價，以降低大型醫用設備檢查和部分檢驗項目價格，提高診查、護理、治療、手術、床位、中醫類等體現醫務人員勞務價值項目價格為主要方式； 從單純設立一個項目或調整幾個項目逐步過渡到綜合性調整，如北京市從2012年增設「葯事服務費」過渡到2017年綜合調整各類醫療服務項目435項。東、中、西部被調查地區中，調價最多的分別是江蘇省（4893項）、湖北省（4547項）、內蒙古自治區（8754項）。我國部分省、自治區、直轄市醫療服務調價項目及內容見表3。

討論

一、醫療服務項目規範不斷完善

2001年，國家下發《全國醫療服務價格項目規範》（試行2001版），共頒布醫療服務價格項目3966項。2007年，國家對2001版項目規範進行了新增和修訂，其中新增204項，修訂141項。在2001年和2007年版本的基礎上，2012年國家發布《全國醫療服務價格項目規範》（2012版），對醫療服務項目價格進行進一步規範和完善。一是細化醫療服務項目的內容，在前兩版項目規範的基礎上，將定價項目進一步細化至9360項，收費項目闡述更加詳盡，內容更加具體； 二是禁止公立醫院分解項目收費，明確提出其定價項目為收費的最終項目，各公立醫院不得以任何形式分解項目收費； 三是新增醫療服務項目，新增項目的審核權上調至國家發展和改革委員會及國家衛生和計劃生育委員會。

二、控制成本總量受其他客觀因素影響

調價原則注重總量控制，結構調整，上調體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，下調大型設備檢查檢驗項目價格，有升有降，避免了在調價過程中增加老百姓和醫保的負擔，同時對提高醫務人員工作積極性、促進醫院收入結構的合理化起到了積極作用。但隨著物價上漲以及新的醫療技術應用於臨床等，事實上成本總量已經增加，如果一味要求控制成本總量，可能會壓縮醫務人員勞務成本，影響醫務人員勞務價值的實現。

三、測算依據難以準確把握

上海市在進行國際、國內項目比價關係研究的基礎上，建立了標化價值模型，用「標化價值」替代標準成本，通過建立主、輔2套比價參照體系，優化了現行價格比價結構和水平，是目前較為先進的測算方法［3］。除上海市以外，全國大多數地區在進行醫療服務調價時，難以找到科學的測算依據，基本採用調平補齊的方式，並未真正理順醫療服務項目間的比價關係，且未在醫療服務項目成本的基礎上進行價值定價，有可能引起新一輪比價關係的混亂。另外，調價過程中也存在著信息不對稱的情況，比如項目成本的獲取、醫院各項項目服務量等，都可能存在醫院提供數據不完全真實可靠的情況，使得測算依據更加難以把握。

四、價格管理模式各地略有不同

2016年，國家發展和改革委員會等4部門聯合印發了《關於推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格〔2016〕1431號），明確提出「各地可結合本地實際，按照價格法的規定，授權設區市和有條件的縣（市）對醫療服務價格進行調整」，可見國家將調價權力逐步下放給了地方［4］。目前，四川省價格管理許可權分為省、市兩級，山東省、湖北省等由省、市兩級管理改為省、市、縣三級管理。這種分級管理模式可以讓各地根據當地實際，制定出更能反映當地經濟水平、居民承受能力和保險報銷能力等的醫療服務價格。但由於各地對政策的把握水平不同，定價測算能力不同，可能也會造成新的問題。另外，也有部分地區採用省級統一制定醫療服務價格目錄和指導價格水平的方式，這種方式從全省整體經濟發展水平和社會承受能力的角度考慮，統一的政策更加便利於與財政、醫保等相關部門的對接和管理，但卻忽略了各地經濟水平的差異和居民承受能力的不同，可能會加重貧困地區財政、醫保部門、居民等各方的經濟負擔。

五、價格動態調整機制尚未建立

通過分析發現，除上海市目前已經建立SPEED價格動態調整模型外，其他大多數地區雖然都採用分年度或分批次的方式進行調價，但多屬於「零碎化」的「小修小補」，並未真正建立價格動態調整機制，可能會繼續加重醫療費用不合理增長、價格調整周期過長、部分醫療服務項目價格背離價值等一系列問題。

六、醫保銜接程度各地差異明顯

為了彌補取消藥品加成的損失，必將調增部分醫療服務價格，但對於調增的價格，各地與醫保的銜接聯動卻有所差異。如北京市將新設的醫事服務費直接納入醫保範圍，以二級醫院為例，普通門診患者僅自付2元；吉林省將門診診察費（不含高級專家）提高部分由醫保基金全額支付，未增加老百姓負擔。但部分地區醫保只是按照調增前的比例報銷相應費用，這有可能部分消除取消藥品加成的紅利，降低老百姓的獲得感，同時這樣的保險報銷政策，會讓各省市發展和改革委員會擔心增加老百姓的負擔，而不願意設立醫事（葯事）服務費，讓這些直接體現醫生或者藥師勞務價值的項目無法體現其價值，可能影響醫務人員的工作積極性，從而引發新的問題。

七、建議

（一）加快推進新版醫療服務項目規範對接工作。目前，北京［5］、青海、內蒙古、安徽4地已完成2012版項目規範的對接，其餘省、自治區、直轄市應在強化培訓、深入理解項目內涵、梳理定價相關因素的基礎上，加快推進新版項目規範對接工作，為未來推行DRGs支付方式改革和價格改革奠定基礎。

（二）理順比價關係，實現醫療服務價值回歸。建議今後國家在調價原則上適當放開總量控制，更加傾向於結構調整，注重優化項目間比價關係。各地可借鑒北京市設立醫事服務費的改革經驗，同時建立醫院成本監測中心，獲取真實測算信息，逐步理順醫療服務項目間的比價關係，充分體現醫務人員的技術勞務價值，使醫療服務價值得到回歸，讓價格真正回歸價值。

（三）建立評估機制，實現價格動態調整。建議各地建立調價效果動態評估機制,在對醫療服務價格進行動態監測的同時，及時對調價政策實施後的成效與問題進行科學評估，根據反饋的評估結果，有針對性地調整調價方式、方法、內容等，以此逐步形成保證機構正常運轉、醫務人員收入陽光、患者負擔可承受、各方利益協調的動態調價機制，鞏固和完善調價政策，保證醫療服務價格的健康發展。

（四）推動「三醫聯動」，實現醫療公益回歸。北京市醫改將醫事服務費「分級」定價，且整體納入醫保報銷範圍，並未明顯增加患者負擔。同時還推行藥品陽光採購，實現基層醫療機構與二、三級醫院採購目錄的統一，為患者帶來便利的同時更帶來了實惠。建議各地可學習北京醫改經驗，同時加強「醫療、醫保、醫藥」的聯動，強化政府規製作用，實施藥品陽光採購。特別是要充分發揮醫保作為價格形成的參與者、付費標準的制定者、激勵約束付費的實施者、醫療服務質量的監督者等角色的基礎性作用，促使醫療公益性的回歸。

參考文獻（略）

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