願榆林產婦悲劇不再上演，一篇收藏級好文給產婦們除了剖宮產和順產還有第三個選擇
最近兩天「榆林孕婦跳樓」事件鬧得紛紛揚揚，8月31日20時左右，陝西榆林市第一醫院綏德院區住院部5樓，一名待產孕婦從樓上墜下身亡。榆林市第一醫院綏德院區發表聲明稱，產婦馬某於8月30日15時34分，「停經41+1周要求住院待產」入院。「經初步診斷，馬某第一胎41+1周待產，經檢查發現胎兒頭部偏大，陰道分娩難產風險比較大。」綏德院區婦產科二病區主任霍軍偉接受記者採訪時表示，檢查後醫護人員就向產婦、家屬說明情況，並建議剖宮產，然而家屬堅持順產，並在《產婦住院知情同意書》上簽字。在榆林市第一醫院外科護理記錄單上顯示，17時50分，產婦向醫護人員提出剖腹產的要求，醫護人員徵求家屬意見時，家屬稱表示理解，但拒絕手術，繼續觀察。「產婦由於疼痛兩次走出分娩中心和家裡說疼得不行，想剖腹產，但家屬一直不願意，堅持順產。」 然而，在家屬公開的一封「聲明」信中，家屬表示並非如此前媒體報道所言：「醫院通知，家屬不同意」，而是丈夫已兩次同意進行剖宮產，均未果。目前，雙方各執一詞。 20時左右，待產婦從5樓分娩中心墜下，搶救無效身亡。9月4日下午，有記者從綏德縣公安局政工科獲悉，經過現場勘察，經公安機關鑒定，初步排除他殺，屬自己跳樓身亡事件。
事情出來後，很多網友紛紛戰隊，有的指責丈夫及其家屬冷漠堅持順產，導致孕婦死亡；有的指責醫院沒有盡到看護義務，以致孕婦在產房跳樓身亡。誰對誰錯其實已經不重要了，一個活生生的人就這麼帶著肚子里還沒見過這個人世間的孩子走了，再多的指責也沒有辦法挽回這兩條生命了。
悲哀的是，類似於這種「丈夫婆家拒簽字致孕婦死亡案」多年來一直時有發生，卻仍未能給我們的孕產婦掙來哪怕一絲的權利。決定順產還是剖宮產的權力，在醫生手中，在直系家屬手中，在公公婆婆和丈夫手中，唯獨生孩子的產婦本人沒有任何話語權。
為什麼產婦自己要求做剖宮產手術，家屬不簽字就不能做呢？？
對此，中國剖宮產手術的專家共識（2014）在剖宮產手術指征一章中這樣回答的：
（1 ）僅是孕婦個人要求不作為剖宮產手術指征，如有其他特殊原因須進行討論並詳細記錄。（2）當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產，應詳細告知剖宮產手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，並記錄。（3）當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產手術時，應提供心理諮詢，幫助減輕其恐懼；產程過程中應用分娩鎮痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，並縮短產程。（4）臨床醫師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，並提供次選的建議。
遺憾的是，在本次事件中，孕產婦有剖宮產的指征（B超檢查顯示胎兒頭部偏大，存在難產風險），主管醫生建議剖腹產，但家屬仍然堅持順產。在生產過程中，產婦疼痛難忍，跪下哀求丈夫同意剖宮產（有監控視頻），但兩次要求剖腹產被家屬拒絕，堅持順產（有知情同意書籤字為證）。遺憾的是，醫院沒有給予有效鎮痛措施，又未能盡到有效看護的責任，最終產婦情緒失控跳樓身亡。
其實，即使是堅持順產，無法忍受分娩痛的情況下，還可以通過無痛分娩的措施來有效緩解疼痛。但遺憾的是，儘管無痛分娩技術在國內外推廣多年，但在國內大約僅有1%的孕產婦能享受到無痛分娩的待遇。
我國的臨床共識明確指出，分娩鎮痛同意書籤署可以是產婦本人或委託人，也就是只要產婦同意，沒有必要等家屬的意見，完全可以要求醫生給予分娩鎮痛。
所以，今天小編將這部很少被人關注的中國分娩鎮痛專家共識（2016版）當作送給每一位孕產婦的禮物，願每個女人在過分娩這個「鬼門關」時能少遭點罪，知道怎麼來保護自己。
中國分娩鎮痛專家共識（2016版）由中華醫學會麻醉學分會產科學組牽頭制定，主要目的是在確保母嬰安全、提高醫療服務質量的前提下，為降低產婦的分娩疼痛，提高分娩質量，指導臨床分娩鎮痛技術的規範應用。
一、分娩鎮痛原則
分娩鎮痛遵循自願、安全的原則，以達到最大程度地降低產婦產痛，最小程度地影響母嬰結局為目的。
分娩鎮痛首選椎管內分娩鎮痛（包括連續硬膜外鎮痛和腰-硬聯合鎮痛）。當產婦存在椎管內鎮痛禁忌證時，在產婦強烈要求實施分娩鎮痛情況下，根據醫院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮痛方法，但必須加強監測和管理，以防危險情況發生。
本共識主要針對椎管內分娩鎮痛。
二、分娩鎮痛前產婦的評估
分娩鎮痛前對產婦系統的評估是保證鎮痛安全及順利實施的基礎。評估內容包括：病史、體格檢查、相關實驗室檢查等。
1.病史：產婦的現病史，既往史，麻醉手術史，藥物過敏史，是否服用抗凝藥物，合併症，並存症等。
2.體格檢查：基本生命體征，全身情況，是否存在困難氣道，脊椎間隙異常，穿刺部位感染灶或佔位性病變等禁忌證。
3.相關實驗室檢查：常規檢查血常規、凝血功能；存在合併症或異常情況者，進行相應的特殊實驗室檢查。
三、分娩鎮痛適應證
1.產婦自願。
2.經產科醫師評估，可進行陰道分娩試產者（包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等）。
四、分娩鎮痛禁忌證
1.產婦拒絕。
2.經產科醫師評估不能進行陰道分娩者。
3.椎管內阻滯禁忌：如顱內高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，以及影響穿刺操作等情況。
五、分娩鎮痛前準備
1.2.3略
4.產婦準備
（1）產婦進入產房後避免攝入固體食物，可飲用高能量無渣飲料；
（2）簽署分娩鎮痛同意書（產婦本人或委託人）；
（3）開放靜脈通路。
六、分娩鎮痛開始時機
目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮痛並不增加剖宮產率，也不延長第一產程。因此，不再以產婦宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，產婦進入產房後只要有鎮痛需求即可實施。
七、分娩鎮痛流程
為完善實施分娩鎮痛可參考下列步驟（圖1）。
八、分娩鎮痛實施方法
1.連續硬膜外鎮痛
硬膜外分娩鎮痛效果確切、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮痛方法之一，並且當分娩過程中發生異常情況需實施緊急剖宮產時，可直接用於剖宮產麻醉。
1.1 操作方法：
（1）穿刺過程中監測產婦的生命體征；
（2）選擇L2-3或L3-4間隙，嚴格按椎管內穿刺操作規範進行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管；
（3）經硬膜外導管注入試驗劑量（含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3ml，觀察3~5min，排除導管置入血管或蛛網膜下腔；
（4）若無異常現象，注入首劑量（表1），持續進行生命體征監測；
（5）測量鎮痛平面（維持在T10水平），進行VAS疼痛評分和Bromage運動神經阻滯評分；
（6）助產士常規觀察產婦宮縮、胎心改變及產程管理；
（7）鎮痛維持階段建議使用PCEA鎮痛泵，根據疼痛程度調整鎮痛泵的設置或調整藥物的濃度；
（8）觀察並處理分娩鎮痛過程中的異常情況，填寫分娩鎮痛記錄單；
（9）分娩結束觀察2h，產婦無異常情況離開產房時，拔除硬膜外導管返回病房。
1.2 常用分娩鎮痛的藥物濃度及劑量見表1。
1.3 推薦給藥方案：
首劑量後，維持劑量則根據產婦疼痛情況個性化給葯，濃度劑量在表1所列範圍之內進行調整。PCEA每次8~10ml，鎖定時間15~30min。
2.腰-硬聯合鎮痛
腰-硬聯合鎮痛是蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外鎮痛的結合，此方法集兩者之優點，起效迅速、鎮痛完善。
2.1 具體操作方法：
（1）準備同硬膜外分娩鎮痛；
（2）選擇L3~4（首選）或L2~3間隙進行硬膜外穿刺；
（3）經腰穿針注入鎮痛葯，退出腰穿針後，向頭側置硬膜外導管；
（4）在硬膜外給葯之前經硬膜外導管注入試驗劑量（含1∶20萬腎上腺素的1.5%利多卡因）3ml，觀察3~5min，排除硬膜外導管置入血管或蛛網膜下腔；
（5）鎮痛管理同硬膜外鎮痛。
2.2 推薦蛛網膜下腔注藥劑量見表2。
蛛網膜下腔注葯30~45min後，硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮痛方案（表1）。
3.靜脈鎮痛
當產婦椎管內分娩鎮痛方式存在禁忌時，才選擇靜脈分娩鎮痛，但必須根據醫院救治條件選擇，特別要在麻醉醫師嚴密監測母體和胎兒的生命體征變化，以防危險情況發生。
九、危急情況的處理
1.分娩鎮痛期間，產婦發生下列危急情況之一者，由產科醫師決定是否立即啟動「即刻剖宮產」流程。
（1）產婦心跳驟停；
（2）子宮破裂大出血；
（3）嚴重胎兒宮內窘迫；
（4）臍帶脫垂；
（5）羊水栓塞；
（6）危及母嬰生命安全等情況。
2.即刻剖宮產流程：
（1）由助產士發出危急信號，通知救治團隊（麻醉醫師、兒科醫師、麻醉護師、手術室護師），同時安置產婦於左側卧位，吸氧並轉送至產房手術室。
（2）麻醉醫師在硬膜外導管內快速注入3%氯普魯卡因10-15ml，快速起效後完成剖宮產手術。
（3）沒有放置硬膜外導管或產婦情況極為危急時，採用全麻插管，同時立即給予抗酸葯，如口服枸櫞酸合劑30ml，同時靜脈注射胃復安10mg+雷尼替丁50mg。
（4）全麻操作流程參照《產科麻醉剖宮產》全麻部分。
十、分娩鎮痛管理
應建立相關的制度，如分娩鎮痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會診制度、知情同意制度、報告制度等。加強管理和團隊協作，方能確保母嬰安全。建議如下：
1.婦產科醫師：
（1）門診期間的孕前檢查、孕期產檢、孕期篩查、分娩鎮痛宣教；
（2）入院期間對待產婦分娩方式的評估。
2.麻醉醫師：
（1）進行分娩鎮痛前的評估工作（可在麻醉門診或產房進行）；
（2）向產婦及家屬介紹分娩鎮痛的相關知識，告知風險，簽署知情同意書；
（3）專人操作及管理；
（4）運動神經阻滯及疼痛評分，根據產婦疼痛情況調整鎮痛葯的劑量及濃度；
（5）分娩鎮痛期間產婦發生危急情況實施剖宮產手術的麻醉；
（6）參與產婦異常情況的搶救；
（7）完成分娩鎮痛的記錄。
3.麻醉科護士：
（1）協助麻醉醫師完成分娩鎮痛的操作；
（2）配置鎮痛泵；
（3）巡視觀察產婦生命體征、母體的異常情況並及時彙報麻醉醫師，協助麻醉醫師進行鎮痛評分等；
（4）協助麻醉醫師完成危急情況「即刻剖宮產手術」麻醉；
（5）登記、收費；
（6）鎮痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發放，物品、藥品的補充、設備的清潔與保養；
（7）分娩鎮痛後對產婦的隨訪，了解產婦滿意度及併發症等。
4.助產士：
（1）開放靜脈輸液通道；
（2）調整產婦體位為側卧或半坐位、吸氧，監測產婦生命體征、宮縮、胎心等；
（3）觀察產程，調整宮縮；
（4）異常情況報告麻醉醫師或產科醫師；
（5）條件容許時可增加導樂陪伴分娩。
網友評論：
手機用戶57591142974
又把矛盾轉嫁給了醫院和醫生，孕婦跳樓絕對不是因為疼痛沒做剖腹產，而是絕對家庭矛盾丈夫冷酷無情。醫院賠錢用不了兩年人家又娶一個。
211305305
我就是痛的受不了了，自己要求醫生做了無痛分娩。不過麻藥一打下去沒幾分鐘就生了。出產房的時候，我孩子他爸還在那裡說，挺會享受的嘛，一針花了1000多塊。當時那種心寒的感覺現在都記憶猶新。
歐陽88888886
在中國反正什麼事都能噴，打了無痛針，要是順利產出孩子，又會說醫院亂收費，如果打了無痛針後還生不會來還要剖服那更噴厲害，反正做醫生真難，
6
藤枝3
重要的不是數字，1000也好，八千也罷，你在家屬心中重要，八千都掏，你不重要，再懷個女孩，要800家屬都會嫌多的。經濟條件肯定是重要原因之一，但產婦在家屬心裡的份量，絕對是最關鍵的。
91甜甜的
醫院最差勁也只是謀財，不會害命！有的時候，醫生才是那個最希望你活著的人！
無銘指鍀溫柔
這事全怪家屬，跟醫院有什麼關係，世上那麼多生娃娃的，都沒像他們家這樣，為什麼到他們家就這樣了，怪這家屬不關心產婦，兩次跪地都被拒絕。
來看頭條的路過13分鐘前
醫院今天微博出示了孕婦簽的委託監護協議，委託簽字人是她丈夫，孕婦本人沒有撤銷這個協議之前，手術必須要有孕婦委託的簽字人簽字
END
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