微創雙髂骨釘-棒固定副神經節瘤所致的病理性骶骨骨折：手術描述

引言

腰骶部腫瘤疾病的治療效果要求較高，通常需要進行複雜的重建。在骶骨廣泛受累的情況下，髂骨釘破出的幾率較大。極少文獻提出應用雙髂骨釘以減少植入釘失敗。在這篇文獻里，作者描述了第一例為維持副神經節瘤所致的骶骨骨折的骨盆穩定而進行的經皮微創雙髂骨釘-棒固定。為穩定患者左側骨盆關節進行了經皮L2-骶骨雙髂骨釘-棒固定。在一年隨訪中，患者未見臨床癥狀及植釘失敗的影像學表現。對腫瘤生長廣泛者或對功能要求較高的較活躍的人來說，微創雙髂骨釘-棒固定是一個可行的選擇。本文獻的短期隨訪療效佳，但雙髂骨釘-棒固定系統長期安全性仍需大量研究證明。

關鍵詞pelvic fixation; iliac bolts; neuroendocrine tumors; sacral tumor;surgical technique

Hasan MY, Liu G. Minimally invasive dual iliac screw, dual rod fixation in arare case of pathological sacral fracture from a paraganglionoma: a techniquedescription. J Neurosurg Spine. 2017 Sep;27(3):316-320.

副神經節瘤是一類來源於腎上腺外自主神經節的罕見的神經嵴細胞腫瘤。大部分為原發腫瘤，約20%為轉移瘤。轉移性副神經節瘤導致的骶骨骨折和隨之而至的馬尾綜合征是一個罕見但可能讓人衰弱的需要複雜處理的問題。

轉移瘤所致的腰骶關節畸形的手術治療是一個不尋常的挑戰。骶髂關節區的高應力和病理性骨的脆弱會導致較高的固定失敗率。在以往近50年中，腰骶關節的固定技術從Harrington棒技術發展到Allen and Ferguson』s Galveston技術，再到目前的髂骨釘植入技術。在2008年，Wang等人就曾介紹過在脊柱退化性疾病病例使用微創髂骨釘植入以減少手術切口相關併發症及出血量。在最近的一項研究中，Liu等人介紹了腰骶部微創髂骨釘固定在轉移瘤所致的進展性、不穩定的腰骶關節畸形中的可行性，然而，在廣泛性腫瘤侵害的腰骶關節，髂骨釘的失敗率還是很高。少數學者也曾介紹過為了達到足夠的穩定以及減少植釘失敗率而進行開放性雙髂骨釘技術。

據我們所知，這是第一個使用雙髂骨釘-棒固定治療轉移性副神經節瘤造成的腰骶不穩和神經壓迫的病例。

病例報道

現病史及檢查結果：男，27歲，表現為急性腰背痛和S1神經根損害癥狀，以及逐漸加重的行走無力、小便困難和右側大腳趾屈伸無力。X片和CT示一個位於L5至骶骨的溶骨性病變 (Fig. 1A and D)，MRI示L5至骶部左腹膜後一血供豐富的較大的廣泛性骨轉移佔位，伴病理性S1骨折(Fig. 1B and C)，腹部成像示左腹膜後一取代腹部脈管系統的信號均勻的佔位性病變(Fig. 2)。CT引導下活檢示骶部佔位為轉移性副神經節瘤。包括內分泌、普外科及脊柱外科在內的多學科團隊一同治療患者，早期減壓、固定、切除腫瘤（減瘤術）和輔助治療。

手術：上級醫生（G.L.）從右至左越過S1上方進行了經皮微創L2至骶骨固定減壓。為了減少出血，在左側行雙髂骨釘（7.5*75mm和8*95mm）、雙棒（5.5mm，鈷鉻合金）固定，按計劃準備右側同左側一樣行雙釘棒固定，但由於S1段右側在行微創減壓時失血較多約600ml，所以為了減少更多的手術操作，右側S1段僅植入了單個髂骨釘（9.0*95mm）(Fig. 3)。術中總失血量約800ml。

術後情況：毫無意外，患者術後完全康復，癥狀完全緩解。在1年隨訪中，患者僅有輕微的腰背痛癥狀，無植釘突出表現。患者已經接受了腫瘤切除及輔助治療，並且已經在尋找新的替代療法。在最後一次隨訪中，除了少許骨破壞外，影像學表現未見任何固定失敗表現(Fig. 4)。

微創雙髂骨釘-棒手術技術

在我們以往的文獻曾詳細介紹過一個微創單側髂骨釘植入技術。改進的微創雙髂骨釘-棒技術如下：

髂骨閉孔位視野引導下進行經皮髂骨釘的植入，淚滴狀視野是轉動透視臂45°與髂骨翼成一方向，與尾部約成45°。

下方螺釘的植入點首先由淚滴視野的下位方向確定，2cm皮膚切口位於髂後上棘的下方，中線近髂棘旁1cm。

以手指分離組織，定位髂棘下方，髂棘後壁的中部為進釘點，避免骶髂關節的損傷，並確定頂帽突出於髂棘之上。

在淚滴區域的放射影像指引下，側方投影對準髂前上棘，第一根Jamshidi針植入低於髂嵴而高於骶髂關節上方的內側壁(Fig. 5)。

第二根Jamshidi針平行於第一根針頭側1-2cm進針，導絲沿jamshidi針置入，確定長度，開孔，然後置入螺釘。

為了穩定平衡的結構，我們建議在不穩定的轉移性病變上方固定三個脊柱節段。

仔細進行椎弓根釘的植入以便於植入雙桿。在左側，椎弓根釘植在L4較旁側近病變區域，偏外側，臨近頭端的節段螺釘置的偏內側(Fig. 3)。

第一根長棒經皮通過側連接器連接L2-L3椎弓根釘和最尾部植入的髂骨釘。

第二根短棒經皮不通過側連接器直接放置在第一根桿的L4至近髂骨釘側面。

討論

腰骶關節是生物力學的承重中心，骶骨是主要的穩定點以及軸與四肢骨骼的荷載傳遞點。腰骶關節的病理學擾亂了軸線的負荷轉移並且重建需要穩定的脊柱結構。與以往的脊柱骨盆固定技術不同，髂骨螺釘延長了腰骶前支點以及創建了一個包括髂骨在內的長槓桿臂以抵消腰骶關節的作用力，因此提供了較好的生物力學穩定。通過比較各種脊柱骨盆固定技術的體外生物力學顯示髂骨釘固定最耐應力破壞。在各種成人脊柱畸形和脊柱轉移瘤的文獻中已經證實單髂骨釘單桿的臨床優勢。

然而，在腰骶關節廣泛轉移時，即便是髂骨釘固定也存在生物力學上的限制。在骶骨切除的屍體模型中，髂骨釘僅複位了60%的穩定性。在一項生物力學研究中，Yu等人證實了雙髂骨釘的穩定性優於單髂骨釘。在2008年，Fujibayashi等人介紹了一系列轉移瘤所致腰骶關節疾病的開放性雙髂骨釘植入。Acharya與他的同事亦介紹過廣泛性腰骶關節不穩患者的雙髂骨釘髂腰固定。此外，雙髂骨釘也為外科醫生使用雙桿進行更穩當的脊柱骨盆固定提供了選擇。Mindea等人對比了在骶骨全切術後的屍體上行單桿髂骨釘固定和雙桿髂骨釘固定的生物力學穩定性，顯示在應力時雙桿髂骨釘固定的生物力學更為穩定。Hallager等人的一項生物力學研究中，一個椎弓根截骨模型證實了使用附屬桿最大程度的減少了活動及棒的應力。以目前的情況，在廣泛性骶骨腫瘤，尤其是在左側，將會減少螺釘的植入和增加髂骨釘植入失敗的風險。因此，為了增加穩定性，在左側進行雙螺釘-棒固定。

儘管雙髂骨釘-棒結構有生物力學方面的優勢，但傳統開放手術會造成較多的軟組織損傷和失血。副神經節瘤的轉移瘤血供豐富，而特定病例的這一特點將會增加併發症的發生，微創技術的應用減少了此類併發症。Wang等人曾介紹過成功在退化性腰椎畸形患者進行併發症較少的經皮單髂骨釘-棒固定。我們研究小組曾在轉移瘤所致腰骶關節畸形患者進行微創單髂骨釘-棒固定以作為保守療法，並且在術後13月隨訪中未見任何組織結構異常。在本個病例中，我們也打算了類似的姑息療法；然而，在發現這位年輕的轉移瘤所致腰骶關節畸形的關節損害嚴重程度後，我們為確保其穩定性將單髂骨釘-棒固定改為了雙髂骨釘-棒固定。從根本上來說，我們的目標是通過最小的組織損傷達到癥狀緩解的短-中期脊柱穩定。因此，在這種姑息療法中，達到脊柱融合併不是關鍵點。由於需要一些另外的組織切除等操作，我們也未採用交叉連接。

本文的一個局限就是病例類型單一且隨訪時間短。但是，即便患者術後未予腹膜後腫瘤減負荷和輔助治療，患者一年後隨訪也未發現有脊柱結構不穩及背痛和神經癥狀複發。

結論

對腰骶關節廣泛轉移患者或對腰骶關節穩定性要求較高的年輕患者來說，經皮微創雙髂骨釘-棒固定是一個可行的選擇。本文獻的短期隨訪療效佳，但雙髂骨釘-棒固定系統的長期安全性仍需大量研究證明。

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