膽總管囊腫精準治療的理念及思考

美國醫學界於2011年提出精準醫學(precision medicine)的概念, 奧巴馬政府在 2015 年美國國會咨文中提出了精準醫學的規劃(Precision Medicine Initiative)。精準醫學是為患者「量身定製」 出最佳治療方 案， 以 盡 可 能 使 患 者 獲 得 最 佳 治 療 效 果 和 最 少 副作用，最終實現對於疾病和特定患者進行個體化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益。在腫瘤治療方面，精準醫學模式已取得了較好成績，該醫學模式將被逐漸推廣至其他疾病的診療領域。小兒精準外科並非是一門專業，也不是獨立於其他專業之外的單一學科，更不是和傳統外科相對立，而是小兒外科的一個基本觀念，和無菌觀念一樣，貫穿於整個臨床外科的實踐當中，樹立微創精準小兒外科技術的觀念是對現代小兒外科醫生的基本要求，也是任何一名外科醫生應具備的基本素質，是伴隨科技的高速發展傳統小兒外科的升華。

膽總管囊腫是小兒外科常見的膽道系統疾病，在亞洲國家其發病率高。膽總管囊腫的典型臨床表現為間歇性腹痛，黃疸，腹部包塊，但典型表現的患者數只佔6.38％，治療手術也是小兒外科領域最複雜的手術之一。 精準醫學理念對膽總管囊腫診治模式產生了重要的推動作用。膽總管精準技術的理念是以最小創傷和最小痛苦，來獲得最佳的治療效果，是傳統手術發展成熟和科技發展的結果和必然趨勢。

一、精準病因認識

關於膽總管囊腫的病因目前尚不清楚，胰膽管合流異常是流行的學說（即膽總管與胰管匯合於十二指腸壁外，形成較長的共同管，導致胰液和膽汁過早混合，混合液分別向膽總管和胰管內反流），而其形成原因尚不明確。深入研究發現膽總管囊腫患兒胰膽合流異常與十二指腸乳頭存在向遠端異位現象的關係；67.8％的患兒合併十二指腸乳頭開口向遠端異位；開口越遠，胰膽共同管越長，膽總管越長，胰管變異的發生率越高。揭示十二指腸乳頭開口遠端異位是其病理改變之一。十二指腸乳頭代表胚胎早期肝憩室的發生部位，這表明膽總管囊腫病因是胚胎肝憩室向遠端發生異位，導致肝臟和膽管系統向右膈下的肝窩移位距離增大和腹胰背胰融合的距離增大，致使肝外膽管受到牽拉變長、壁變薄和遠端狹窄；胰膽共同管牽拉變長是胰膽管合流異常的致病原因。胚胎早期肝憩室遠端異位是導致先天性膽總管囊腫的新觀點，合理解釋了膽總管遠端狹窄、膽總管擴張、胰膽管合流異常胰管畸形並存現象的原因，對人們準確認識病因和精準治療有重要意義。

二、膽總管囊腫的精準分型及治療對策

膽總管囊腫於1973年分為五型，分型繁瑣不準確，其中II型和III型在小兒極少見，另外V型為Carolis病，不屬於膽總管囊腫，分型與病理改變及治療方法相關聯。今年在大量病例分析觀察的基礎上，結合膽道壓力學檢查、影像學檢測、肝內膽管及胰管共同管的病理改變特點，將膽總管囊腫分為兩型，膽總管遠端狹窄型（囊腫型）和非狹窄型（梭型）。發現狹窄型病例近端膽總管呈囊形擴張，發病早，囊內壓力高，易合併肝內膽管狹窄（12.6%）、肝內膽管結石（6.7%）和肝功能損害，提出手術中要行肝內膽管內鏡探查，術中狹窄的膽總管遠端可以不結紮；而非狹窄型病例近端膽總管呈梭形擴張，發病稍晚，囊內壓力低，易合併胰膽合流的共同管擴張和共同管內結石（62.5%）和胰腺功能損害，提出術中要行共同管管內鏡探查，膽總管遠端必須結紮以預防胰漏發生。該分型能夠準確反映病理及相應治療對策，提高治療效果，減少併發症的發生，臨床診斷和治療上更有指導價值。

三、手術時機的精準選擇

隨著產前診斷水平的提高，相當多膽總管囊腫在胎兒期得以診斷，過去人們對膽總管囊腫造成肝功能損害甚至肝硬化的認識不足，手術年齡選擇在3 ~ 6個月。近年來研究顯示產前診斷的無癥狀膽總管囊腫患兒亦存在肝功能受損，病變主要累及匯管區，表現為炎性細胞浸潤、小膽管周圍纖維組織增生，以囊腫型（即膽總管遠端狹窄型）病變嚴重。早期肝硬變在解除膽道梗阻後可以逆轉，但晚期肝硬化患兒，門脈高壓癥狀會持續存在。因而提出儘早實施根治手術終止肝臟損傷，將手術時機由以往的6個月提前到肝損害早期，如果出生後出現黃疸和肝功能損害，則新生兒期儘早手術；如果肝功能正常，要定期密切觀察，在3 ~ 6個月內出現肝臟損害之前手術。從研究資料來看，新生兒手術並不會增加併發症的風險，而手術時間和出血量較大齡兒童減少，早手術比晚手術的遠期併發症少。

四、關於術後併發症原因的精準認識

膽總管囊腫切除肝管空腸Roux-Y吻合手術後常見的併發症是吻合口狹窄、膽管炎、膽道結石及膽管惡變等，大量證據表明其病因不是傳統上認為的「反流」所致。目前認為是由於膽道狹窄導致膽汁淤積膽管炎，進而發展為膽道系統結石，如果長期炎症刺激存在，膽管上皮發生惡性改變。進一步研究發現膽總管囊腫術後膽道狹窄的病因有3個原因：吻合口狹窄，吻合口近端初次手術膽道狹窄殘留和肝右動脈橫跨壓迫。初次手術中針對準確解決這三方面的問題，有效地預防這些併發症的發生。

五、手術技術的精準選擇

1.術式選擇：根據病情採取針對性手術術式。對於起病急、穿孔、病情重、囊腫大的危重型病例，採取分期手術可獲得良好治療效果，即急診行囊腫或膽囊的外引流手術，待病情恢復平穩後再行囊腫徹底切除肝管空腸Roux-Y吻合術。過去人們曾採用的肝管十二指腸吻合術和空腸間置肝管十二指腸吻合術，通過大宗病例長期隨訪結果來看，有頑固性反流性膽管炎和胃炎，特別是膽管惡變等併發症，已經被廢棄。目前普遍認為膽總管囊腫徹底切除肝管空腸Roux-Y吻合是最理想的術式。

2. 膽總管囊腫遠端精準處理：傳統上要求必須結紮膽總管囊腫遠端，但是由於遠端纖細深埋於胰腺中，遊離尋找困難，有損傷胰腺和胰管的高風險，導致術後胰漏發生率高達5% ~ 10%左右。近年來研究發現對於膽總管遠端狹窄情況，不結紮膽總管遠端，這樣避免了過多解剖胰腺而損失胰管和共同管的可能性，避免胰漏的發生；而對於遠端非狹窄情況，常合併共同管擴張和蛋白栓梗阻，膽總管的遠端在清除蛋白栓後必須結紮，防止胰漏和胰腺炎發生。這樣不僅簡化了手術，且術後胰腺損傷和胰漏的發生率幾乎下降為零。

3.Roux空腸袢長度精準選擇：既往小兒肝管空腸Roux-Y吻合手術中Roux空腸袢長度一直沿用成人標準，取35 ~ 40 cm空腸，這樣的長度要佔新生兒及嬰幼兒整個小腸的1/3 ~ 1/5，影響營養物質的吸收，特別是Roux空腸袢會隨著兒童的生長而延長，日後過長的空腸袢導致膽汁滯留，膽石形成，細菌過度繁殖，導致扭轉梗阻等併發症。近年來對比研究結果顯示，根據患兒年齡及體重個體化選擇Roux空腸袢長度：以臍窩至肝門的距離，平均長度20.81 cm，範圍14.5 ~ 21.0 cm）。與傳統長袢組相比（平均長度35.87 cm，範圍35~ 40 cm），顯示兩組在腸內容物向肝管內反流、膽管炎、肝內膽管結石等指標上沒有明顯差異，而空腸袢扭轉梗阻的併發症只發生在長袢組。表明個體化的短Roux空腸袢可以有效預防腸內容反流，減少長袢導致扭轉梗阻等併發症。

4. 膽總管囊腫精準手術治療：外科精準微創理念和技術的發展，帶動了膽總管囊腫微創治療的迅速發展，成為小兒外科的熱點之一。在技術成熟的中心通過準確選擇適應證，大宗病例遠期隨訪結果顯示出微創治療膽總管囊腫的明顯優勢：腔鏡的放大清晰視野以及從下向上觀察角度，更有利於肝門特別是膽總管囊腫後壁與周圍重要血管之間隙的顯露，便於囊腫壁精準剝離操作，減少周圍組織損傷和出血，術後恢復快，住院時間短，對腹壁和腹腔干擾，瘢痕不明顯等優點。 清晰的手術圖像有利於醫生臨床資料保存總結、技術傳播和年輕醫生觀摩學習。

精準微創膽總管囊腫治療的新技術實踐，促進產生了一系列對膽總管囊腫病因、病理、分型、手術方式新的理論和技術理念，提高了膽總管囊腫的治療效果

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