專科執業在私立

前兩天老盧發給我的老照片，當時他在中山一院呼吸科進修，而我剛畢業第一個科在老東家呼吸科輪轉。不得不感慨，確實是烏飛兔走，瞬息光陰，暑往寒來，轉眼近十年。

每次說起中山一院，總是親切的稱老東家，東家一詞是中性的，老東家一詞卻是蘊含有很深的感情因素的，老東家是我打基礎的地方，可以說後面的所有修行都離不開在老東家的歷練，離不開老師們對我帶來的深遠影響。還有幾天又是一年一度的教師節了，在教學醫院的時候教師節是每年最大的節日。回顧醫路走來，都很感動自己的幸運一路能遇到那麼多很好的老師。內科一階段培訓導師唐教授，除了給我臨床上的指導和生活上的關心，更是我的科研啟蒙人，還記得第一篇SCI修改時老師正在孕期，還經常深夜幫我改論文，每想及此，心裡就暖暖的。進入風濕專科以後，楊教授、許教授、梁教授以及各位師姐們，毫無保留的幫助和支持，讓一個專科小白迅速地成長為不錯的專科醫生。

後面因為工作變遷的緣故，有緣跟隨CS Lau教授查房學習，雖然教授每八周才來一次，有時還會臨時取消，時間雖少但是教授的臨床思維還是給了我很多的啟示和思考。上周，利用休診時間參加了北大深圳醫院三名工程栗占國教授的查房，離開了病房八個月了，再回病房查房，又有了不一樣的體會和領悟。

前陣子，有朋友跟我開玩笑，說我是一個「職場浪子」。其實不然，這些年雖然有些工作變遷，但是屬意並深耕臨床的心始終未改，折騰，只為了成為更好的自己。也感恩自己有這樣的幸運，一路有機會認識很多很厲害的老師，厲害不但是臨床高明醫德高尚治學嚴謹，他們真心實意希望年輕後輩好毫無保留的幫助年輕後輩進步成長的胸襟，最是讓我欽佩。

說回這期間經歷的變遷，2013年8月30日，在老東家上完最後一天班離職，帶著理想和信念，加入了一家改革的醫院。正如Patrick的雞湯「榮譽屬於那些親臨競技場，滿臉污泥、汗水和鮮血的人；他們不懈地努力，他們曾犯過過錯，並一再失敗；因為付出即意味著犯錯和失敗；他們滿懷激情地努力做事，執著不懈，將生命奉獻於崇高的事業；他們為經過艱辛努力最終取得的偉大成就而自豪，如果失敗，他們也敗得榮耀。」（原文Theodore Roosevelt，The Man in the Arena , 1910)

40個月時間，勤勤懇懇踏實耕耘，離開了老東家老師們的庇護，很多事情需要獨立自主自己決策，反倒更快的成長到可以獨當一面了。

王石說，人生就象登山的過程，就是一種不滿足現狀，一種好奇心，一種對未來的探索。於是在2017年1月6日我再度離職。

第三份工作我選擇了到私立執業，並且嘗試在私立發展專科。中國的醫改已進入深水區，多點執業與自由執業必然成為大趨勢，私立醫療機構也會遍地開花成為公立醫療的補充。

而風濕免疫科又是一個以慢性疾病為主的專科，就如劉毅教授說的，在公立醫院，「臨床上有一種普遍現象，醫生的理想很豐滿，總是自我感覺良好，認為患者很配合，然而患者的行為常常很骨感」。依從性不好，是風濕免疫科疾病控制欠佳的主要原因之一。以類風濕關節炎為例，全球約有2370萬類風濕關節炎患者，其中我國約有400萬。根據28個關節疾病活動度評分（DAS28）標準，中國類風濕關節炎患者的緩解率為8.6%，殘疾率約為50.3%，這意味著僅35萬患者可以通過治療達到臨床緩解，而超過200萬患者還因為疾病控制不好在發病2年內導致殘疾。治療不規範、疼痛緩解即隨意減葯停葯——依從性的不好已成為制約我國風濕免疫疾病治療的最大因素。

我理想中的風濕免疫科應該是這樣的，患者就診之初醫生就可以有足夠的時間在門診或通過其他渠道的科普補充，讓患者對疾病充分理解和認知。在診治的過程，在基於最新循證醫學證據並結合醫生經驗情況下，更多的增加患者的參與，共同制訂符合患者需求的個體化診療方案。在治療過程中，可以做好隨訪工作。

我們都知道應該「心懷向善的理想，堅持做正確的事情」。

誰都知道正確的事情，但是堅持做正確的事情並把事情做正確卻並不容易。在私立發展專科，困難確實是有的。首先，不得不面對的是付費門檻，私立醫療都有一定的付費門檻，而目前醫療環境下，民眾對於醫保的依賴程度還是很高的。還有消費觀念的轉變，中國的患者還是習慣於把錢花在看得到的藥物上，而不願意為診療行為和醫生的技術買單。中國民眾對私立的信任度也正在緩慢的建立過程。

願意付費過來追隨看診的，起始的一部分是原先就跟著我看診的老病人，這些病人許多都曾在多處輾轉，有曲折的看診經歷，後來跟著我看診病情控制理想了，就不願意離開了。

後面來的一部分是「剛需」，治療經久未能達到可備孕妊娠的狀態，抱著試一試的態度來了。來了以後病情逐步控制穩定了，就隨診下來了。我規律隨診客戶列表裡的這一些都是。

此外的新患者來源，往往是來自於客戶間的「口口相傳」以及同行間的熟人推薦。不過，內科的「口口相傳」不及兒科來得直接，兒科小朋友生病在哪裡看好了，家長群體之間口碑效應是來得很快的。風濕免疫疾病患者，本身也不願意別人知道自己的疾病，所以這種「口口相傳」會來得比較慢。同行間的熟人推薦倒是我新客戶的一個重要來源了，都說外行看熱鬧內行看門道，醫療同行心裡會有自己的一個評估，身邊熟人有需求的時候，他心裡是認可你的，就會推薦你給他的熟人。

前兩天跟朋友聊天，我說病人數在增長，但是人次數增長得緩慢，因為有些病人控制好了，我就讓他們把複診的頻次從每月一次延長到每兩個月甚至每三個月複診一次了。朋友開玩笑說你可以讓他們來得密一些啊，我的回答是我們是醫生，不是商人。

真是慚愧，雖然已經執業在私立，但是我們真的不是商人。有不少在外院治療的狼瘡的患者，拿著外院的病歷和檢查報告來門診就診或在線上諮詢，問我怎麼評價外院的診療方案。對於來門診看診的，如果是這種情況，我一般會跟她分析清楚目前的病情，勸說她風濕免疫疾病是慢性疾病，一定要充分相信自己的主診醫生，然後讓她回去跟著自己的主診醫生好好看病。如果是線上諮詢的，我一般會告知不適合評價外院診療方案直接退單。目前醫患關係已然夠緊張了，同行之間的相互支持很重要，「同行相輕」的事是絕對不能做的。

前陣子有一位前單位的同行，不知道出於什麼心態，在背後抹黑我。然後瞬間有二十幾個前同事發了微信截圖給我告訴我有人在說你壞話呢。對此，我也只是笑笑。其實，國內醫生的數量遠低於患者的需求，尤其優秀的醫生更是稀缺，醫療的市場那麼大，大家都是互補的，並不構成競爭關係。相互拆台倒是狹隘了。對此，本人也覺得沒必要做回應了。范冰冰不是說了嘛，「你經得起多大的詆毀，就能擔得起多大的讚美」。

還記得段濤大夫公眾號寫過的一段話，「在現實狀況下，我們更在乎患者對我們的評價，因為患者是在用她們的感受在投票，用她們的信任在投票，用她們的心在投票，用她們的腳在投票」。深以為然。

「一切以患者為中心」，這句話說來容易，做來卻不易。舉個例子，強直性脊柱炎的患者，如果病情需要使用阿達木單抗治療，在公立醫院是有慈善基金會贈葯項目的，而且還入了深圳的醫保補充險。如何以患者的利益為出發點，去聯繫，去幫忙解決，讓他們在私立也能便利的使用上藥物且能享受到應有的福利，這些都是得花精力去解決的。怪就怪深圳醫保的福利實在太好了，這些願意追隨我看診的患者，我總是希望能儘力幫他們省點錢，怎麼樣檢查拿葯省錢，能實現「好鋼用到刀刃上」，這些你不設身處地的站在患者的角度去思考去解決是不行的。「一切以患者為中心」，真的不是一句空話。

要堅持做一件正確的事情，困難總是有的，世間一帆風順的事情本來也不多嘛。不過世界上能阻止夢想實現的，只有害怕失敗。永遠要感恩支持你的人，因為當你想為夢想全力以赴時，會有人告訴你夢想不切實際，也會有人告訴你實現夢想困難重重，甚至有人會在岔路口給你放幾塊絆腳石。但是，那又怎麼樣呢？你不顧一切追逐夢想，支持你的人自然懂你。

以前以為堅持就是永不動搖，現在才明白，堅持是猶豫著、躊躇著、偶爾心猿意馬著、探索著，但還在繼續往前走。

做正確的事情，然後再把事情做正確——共勉。

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