從待產婦跳樓自殺反思醫學模式為何仍然落後？

8月31日，醫界又一個不幸發生：待產孕婦不堪待產的痛苦而跳樓自殺。這個事件引發社會強烈爭議，有怪家屬的，有怪醫院的，還有責怪諸多方面的。人死不能復生，哀悼之餘，惟有反省反思，才是成就苦難興邦的悔改之舉。

筆者學習應用社會醫學已經30年，始終以一個社會醫學醫生自詡，作為現代醫學模式的生物心理社會醫學也更是提出了數十年，知之者少，用之者鮮。然而用現代醫學模式疏理和分析剛剛發生的產婦跳樓事件，不難看出問題出在哪裡。

首先，雖然健康的定義有身體健康、心理健康和良好的社會適應能力及道德健康四個方面，由於民族傳統文化「眼見為實的」大陸觀念而非海洋觀念思維、國家經濟發展仍處於初級發展的程度、以及社會文化建設仍然落後的水平，作為維護健康的醫療卻無法覆蓋這個四方面。當下的醫療質量管理可不涉及患者的痛苦評定，也可不涉及器質性疾病患者的心理健康狀況評估，也不會涉及到患者的社會適應能力，更不可能涉及到患者的道德健康。從現有的醫療質量評價標準來看，只會涉及到生物醫學中的治療與康復標準。現在時興的患者滿意度調查不是做為醫療質量範疇，而是作為服務質量的指標。

如果這個待產的孕婦進院時做一個全面的心理健康測評，也許知道她對於疼痛的耐受程度，也許就知道她的心理健康狀態，而不致於在生產痛苦的時候沒有有效的醫學治療和社會行為干預而讓其走上絕路；如果醫學上規定了醫療質量的心理學、社會醫學評價標準，也許醫生就會讓孕婦自己決定自己的醫療行為選擇，而不會遷就其丈夫的要求；如果醫生重視心理醫學，能以解脫患者的痛苦為優先，就不會拘泥於社會對於剖宮產率的管控以及對於醫院過度經營的顧慮。剖宮產手術既增加患者安全、又增加醫院收入，醫生和科室也許正是害怕社會對醫院的質疑而選擇了遷就產婦的丈夫。

其次，醫學倫理從來未作為醫療中需要全面考慮的問題。社會醫學模式要求醫者在面對患者的診療行為前，一定要先審視其行為是否符合法律、符合倫理規範，而不是單純地考慮疾病的生物學特性、患者及家屬的自主要求。當然患者及家屬的自主要求也是倫理需要考量的因素之一，但決不是最終決定性的因素。最終的決定性因素仍然是權衡所有倫理後的最有利於患者的醫療決策。有時候，遵從患者而不依從醫囑更有損於醫療倫理。如果這個產婦因為劇烈疼痛實在無法忍受，強烈要求剖宮產而遭遇其丈夫阻止的時候，醫院一定會再進行一次全面的倫理與醫學評估，體現對患者的絕對尊重，從而選擇最有利於患者的診療決策，產婦還會選擇跳樓嗎?

第三，醫療改革幾乎不涉及醫學模式進步。醫改數十年了，但充斥整個社會的是體制改革、是服務改革，而鮮有醫學模式進步的改革。即使醫學模式早已步入了社會-心理-生物醫學三維模式，然而現行的醫療仍然是重生物醫療、忽視心理醫療，更談不上社會醫療。醫院管理仍然是作為醫院經營與運營的手段，不把管理看作是醫學的手段，管理醫學模式儘管有人已經提出並進行了深入的實踐，但社會並沒有去普遍接受、去全面發展。管理人員仍然當著行政化的人力，而不把管理人員當作醫療不可或缺的人力資源。與醫師、護師、藥師、技師並列的醫院管理師崗位能力認證仍然只存在於民間，而不能成為社會主流認可的職業或崗位。如果管理醫學成為社會醫學模式的具體應用，醫院管理師參與到臨床診療之中，醫院職業化管理作為醫療管理的重要組成部分，想必一定有醫院管理師參與到醫療的倫理與安全管理，而用其專業來處理患者、家屬、醫生三者間在診療中的不同認知，讓其達成統一，從而實現患者的疾病診療和人生安全。

痛定思痛，反省反思。作為醫院管理者、作為醫院改革者、作為醫者、作為社會上的患者或家屬一員，都應該要拋棄單純的生物醫學模式思維，著力實踐社會-心理-生物醫學模式。在接診的過程中，第一是考慮患者的道德健康和社會適應，其次是弄清患者的心理健康狀況，最後恐怕才是患者的身體健康。當然，要是搶救危重患者的生命，那一切自當別論了。但在如今全民醫保、居民健康觀念日益提升的情況下，慢性病醫療、擇期醫療已經是最普遍的了，除急診之外的患者醫療是不是要把患者的生物醫療-心理醫療-社會醫療這樣的次序轉變為醫者的社會-心理-生物醫療的次序呢?因為只有這樣的醫療秩序才有患者最終的安全與痊癒。而簡單被動滿足患者的表面需求，常常最終損害患者的健康與權益，甚至出現諸如待產孕婦墜樓的悲劇。

因此汲取血的教訓，醫改已經到了傳統醫學模式非改不可的時代，管理醫學一定要成為社會醫學的抓手，醫療倫理要與醫療相伴而行，醫療質量標準必須涵蓋生物醫學、心理醫學和社會醫學三個方面，醫院職業化管理要成為醫療管理的抓手。向醫務人員和管理人員普及心理醫學與社會醫學知識與方法要成為醫學知識更新與繼續教育的重點。轉變觀念，創新管理，醫學才有前途，百姓才有健康幸福，患者才能減少痛苦，醫者才有社會尊嚴，醫患關係才能重回和諧。

作者：馬恩祥 中國醫院職業化管理網顧問，湖北陽明心理研究院院長。畢業於復旦大學（原上海醫科大學）衛生管理教師本科班，是國內資深衛生管理培訓老師，有30多年的醫學教育與醫院管理實踐經驗。

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