關於榆林產婦跳樓事件的事實疑點和法律問題探析
關於榆林產婦跳樓事件的
事實疑點和法律問題探析
2017年8月31日，榆林市第一醫院綏德院區婦產科二病區發生產婦跳樓身亡事件。院方稱當時醫護人員根據產婦及胎兒情況建議剖腹產，且產婦因疼痛兩次下跪乞求家人同意實施剖腹產的情況下，作為產婦授權的委託代理人，其丈夫仍拒絕簽署剖腹產同意書。過程中產婦情緒不穩定，最終跳樓自殺。9月3日，榆林市第一醫院發布《有關情況說明》，9月5日針對有關情況及大眾關注的事件疑點發布《關於8.31產婦跳樓事件有關情況的再次說明》，9月6日凌晨公布三份材料證明並非醫院方不同意實施剖腹產手術，即產婦夫婦在產前簽署的《產婦住院知情同意書》、記載產程中家屬三次拒絕剖腹產的《護理記錄單》、記錄事發經過的監控視頻截圖。
但該產婦的家屬稱產婦夫妻關係、婆媳關係都很好，家庭經濟狀況屬於「中等水平」，不會因為經濟原因不同意做剖腹產手術。在分娩中心過程中，產婦還與丈夫發微信溝通，家屬們都沒有感覺到產婦情緒異常。截圖中產婦並非下跪，而是疼痛難耐向下癱軟的下蹲動作，家屬看到產婦疼痛不堪，就跟醫院表達了同意剖腹產的意願，但醫生向家屬稱產婦即將臨盆，不需要實施剖腹產手術。
截止到目前，事件的真相可能還存在著諸多疑點和爭議，但是通過醫院和產婦丈夫的雙方表態，基本可以還原一個初步的事實經過，筆者依此為依據分析事件中出現的醫事法學問題。希望今後能夠不再發生類似的人間悲劇，願逝者安息，生者堅強。
文 張廣
一、事件疑點眾多、事實不清，結論不明
疑點1：產婦跳樓原因成疑
根據醫院的情況說明，稱產婦跳樓的原因是因為無法忍受疼痛跳樓，這點是不符合常理的，因為作為一名十月懷胎的母親，即將迎來自己的新生兒，疼痛是不會讓她放棄自己的生命，也同時結束一個尚未來到人世的、自己親生孩子的性命的。這一點解釋過於牽強，關於產婦墜樓致死的真實原因有待進一步的調查。
疑點2：產婦是否下跪乞求家屬同意剖宮產成疑
根據醫院單方面的說法，公布了兩段視頻和截圖，證明產婦曾經二次下跪懇求家屬同意手術，將輿論的矛頭直至家屬，但是根據視頻顯示，兩段視頻中「下跪」的對象不一，且沒有聲音顯示產婦是在說什麼，無法得知產婦是在下跪乞求。而且患者家屬聲稱是因為產婦過於疼痛下蹲到地上，而非下跪，僅僅通過無聲音的片面圖像是無法確定上述事實的，且產婦因為疼痛下蹲至地的可能性也非常大，該部分事實有待查明。
疑點3：產婦家屬堅決拒絕產婦剖宮產的決定存疑
我們不能忽視一個很重要的問題，那就是產婦家屬簽字同意的「知情同意書」並不是手術的知情同意書，根據醫院披露的材料，其為住院知情同意書。住院的知情同意書是在患者住院之前進行的例行告知，醫院到底有沒有履行對產婦及其家屬進行剖宮產手術告知的義務，不能通過住院知情同意書直接推定。另外，從常理上判斷，產婦的家屬並沒有完全不聽從醫生建議、絕對不進行剖腹產手術的理由，事實有可能是家屬還沒有選擇是繼續順產還是剖宮產之前，產婦就因為某種原因墜樓死亡了。根據家屬的陳述，我們也可以得知，家屬從未明確表達堅決拒絕剖腹產手術，如果醫院告知必須進行剖腹產，家屬也是會同意的，所以醫院有沒有對產婦的實際情況進行有效觀察，並對患者和家屬及時告知手術，成為了一個非常關鍵的事實疑點，有待進一步查明。
疑點4：醫院為何不願剖宮產？
從醫院的陳述來看，醫院並沒有不願意產婦剖宮產的任何障礙，剖宮產手術比順產收費多且沒有順產率指標限制，那麼為什麼產婦已經要求剖宮產，醫院任然沒有給做手術呢，真的就像醫院所說是患者家屬拒不同意、極力阻撓嗎？根據家屬的陳述，他們說產婦是在疼痛難忍，請求剖宮產手術，家屬也說「實在不行就剖」，但是產科醫生卻認為已經開十指，順產和剖宮產時間差不多，建議順產。這種情況在實踐中是有可能發生的，原因就在於剖宮產是一項手術，手術必然會存在風險，也要聯繫麻醉師、手術醫師等專業人員，付出一定的人力物力時間進行手術，而順產時助產士就可以處理。這個時間的意外就發生在，產婦出乎意料的墜樓死亡了，那麼關於醫院為什麼不主動建議、積極做解釋工作對產婦和家屬做手術動員工作的原因，我們不得而知，有待進一步查明。
疑點5：產婦臨近分娩為何可以自由走動
根據醫院公開的記錄，可以得知17點50分醫生檢查產婦宮口已近全開，但18時05分產婦走出待產室，18點16分產婦被醫務人員攙扶回待產室，18時40分，經副主任醫師檢查，宮口開到8-9厘米，19點19分，產婦第二次從待產室出來，19點26分再次回到待產室，而20時，產婦最後一次走出待產室，進入對面的備用手術室墜樓身亡。由此可知，產婦在臨近分娩、宮口近全開的時候，曾經多次自由出入待產室。通過生活常識我們可以知道，待產室里的產婦一般是和外界相對隔離的，家屬往往都是在待產室外焦急等待，需要交接物品食物都要由專業的醫務人員轉遞，因為待產室是一個相對無菌封閉的環境，產婦往往只著上衣或簡單著裝，產婦或家屬是不允許自由出入的，另外根據待產室的相關管理規定，待產室實行24小時值班制，值班人員不得擅離職守，要嚴密觀察產婦的胎心音、子宮收縮與產程進展，並做好記錄，發現異常及時報告。關於產婦在待產室內的情況，醫院對其的觀護情況以及為何可以讓產婦自由出入等情況，都成為事件疑點，需要進一步調查。
二、手術知情同意權應由誰來行使
首先我們需要確定一個關鍵問題，那就是知情同意權行使的最優主體就是患者本人。患者近親屬的知情同意權來自於患者本人的授權或者法律規定，在行使知情同意權時，有著患者近親屬的先後順位。
那我們來看現行法律規範是如何規定的：根據《侵權責任法》第55條，「醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意；醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任」。根據法律和行政法規的規定，我們可以得知，患者是知情同意權行使的第一主體，患者家屬應當在患者知情同意權行使之後表達意見或無法取得患者本人同意時表達意見，或者在實施保護性醫療措施時表達意見，而非當然的知情同意權主體。尤其是在患者與近親屬的意見不一致，近親屬之間的意見不一致時，醫療機構更是應當以尊重患者本人的意願為準。當然知情同意權的行使必需要取得權利人的書面同意，口頭同意的表示和行為默認都是無效的。
本來侵權責任法的規定已經十分明確，但此時涉及到另外一個行政法規的規定，就使得很多人搞不清楚在知情同意權的表達上，患者簽字同意之後還要不要家屬一併簽字表達意見？
根據《醫療機構管理條例》第33條的規定，「醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須徵得患者同意，並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關係人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批准後實施」。但是根據衛生部《病曆書寫基本規範》第10條的規定，「對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字」。由此可見，1994年的醫療機構管理條例規定的患者與家屬雙同意的內容，既與上位法（侵權責任法）的內容不一致，又與衛生部新頒發的行政管理的規定（病曆書寫基本規範）不相同，應當按照侵權責任法的統一規定規範告知的主體和行使知情同意權的要求。
在該事件中，產婦本人已經成年，並且具備完全行為能力，並無精神疾病影響意思表達，其完全可以自行行使剖宮產手術的知情同意權，但是產婦卻書面全權委託其丈夫行使其知情同意的權利，根據《民法總則》關於委託代理的規定，該代理行為是合法有效的。
但是值得我們考慮的一個問題就是，當代理人行使代理權嚴重損害被代理人的生命和健康利益時，這種代理是否仍然具有合法性和有效性。本案中產婦也可以隨時聲明解除委託代理關係，或通過自行表達意思表示否定委託代理人的意思表示，但是通過目前的事實我們無法看到產婦本人向醫院明確表達了剖宮產的意思或解除了委託代理關係，這其中的緣由不得而知，也非法律問題可以解決。
三、患者家屬作出明顯損害患者本人利益的知情同意時，醫院能否進行緊急救治
法律賦予了醫務人員在特殊情況下的「緊急救治權」。根據《侵權責任法》第56條的規定，「因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施」。另外，依據《執業醫師法》第24條的規定，「對急危患者，醫師應當採取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。」由此可見，對患者進行緊急救治是醫療機構及其醫務人員的基本職責，同時，對患者進行緊急救治也符合醫學倫理道德要求。
但我們需要注意的是，根據現行《侵權責任法》的規定，可以得知緊急救治權的行使必須要具備「不能取得患者或者其近親屬意見」的前提條件，而該規定的「不能取得患者或者其近親屬意見」的解釋包不包括「患者家屬作出的知情同意明顯違背醫學常理或明顯損害患者本人利益的情形」。如果按照通常的文字含義理解，「不能取得患者或者其近親屬意見」僅僅包括患者無意識、無法聯繫患者家屬、無法確定家屬或家屬之間的意見不一致，無法表達明確意見等情形，醫療機構方可以行使緊急救治權，換句話說，如果患者或近親屬可以明確表達意見，可以自行行使知情同意權，醫療機構是無法行使緊急救治權。
但是事件中反映出了一個引人深思的問題，那就是如果患者本人或者家屬作出的知情同意明顯不利於患者本人時，醫療機構是否具有緊急救治權？
這就如同當年的李麗雲案（肖志軍拒簽案）一樣，肖志軍作為患者李麗雲的丈夫（近親屬），作出拒絕手術的意思表示，但是在當時根據臨床指征和需要，實施手術對患者更為有利，不手術就可能出現死亡後果，此時醫療機構是否具有緊急救治權？結合本案而言，醫院已經經檢查診斷「產婦超過預產期、胎兒頭部99mm明顯超出一般足月胎兒頭頸90mm，順產風險大，建議剖腹產」，證明產婦已經具備剖腹產手術指征，並非屬於可剖可不剖的情形，如果不剖極有可能危及產婦和胎兒的生命。所以此時如果患者家屬仍然作出明顯不利於患者生命健康的決定，在此等緊急情況下，筆者認為可以本著救死扶傷和生命利益最大化的原則，適當將「患者家屬作出的知情同意明顯違背醫學常理或明顯損害患者本人利益的情形」擴大解釋，使用醫療機構的緊急救治權，上報醫療機構的負責人或上級部門，經批准後立即實施醫療措施。
四、手術不手術是個臨床問題、同意不同意則是個告知問題
跳脫出本案的情形，現實中經常會出現產婦因為無法忍受疼痛或其他原因（如選擇良辰吉日生產等），主動要求醫院對其進行剖宮產手術，此時醫院能否對其進行剖宮產？筆者認為，無論是患者或家屬同意剖宮產手術還是不同意剖宮產手術抑或是主動要求剖宮產手術，手術的前提都應當是具備剖宮產手術的臨床指征，從醫學上是可以進行也有一定的必要進行剖宮產手術的，如果不具有醫學上的臨床指征，醫生是具有拒絕手術的權利的，因為手術不手術完全是個醫學問題，同意不同意則是個知情告知問題。結合本案來說，榆林案產婦家屬的情形如果符合剖宮產手術的臨床指征，主治醫師就必須做出判斷是剖腹產還是不剖，即使是可剖可不剖的情形，也應當做出一個較為明確的臨床建議，因為產婦和家屬並非專業的醫學人員，對醫學知識匱乏，醫務人員此時必須要拿出較為明確的推薦治療方案和替代治療方案，充分解釋說明之後，在有患者或家屬履行知情同意權。
五、事件中醫療機構應有何需要改進之處
目前，該事件的事實尚未蓋棺定論，但是這樣的悲劇是誰都不想再次見到的，醫院應當吸取教訓，避免發生類似情況。
首先，患者家屬不同意剖宮產，醫院可以建議產婦在自然分娩的情況下使用無痛分娩技術，以減輕產婦的疼痛。根據醫院公布的事實情況說明，產婦是因為無法忍受過度疼痛從而跳樓自殺，並且在整個商議的過程中，產婦也一直表現出疼痛不堪的狀態，此時醫療機構不應當對其漠視不理。雖然未能取得患者或家屬的同意進行手術，但是可以徵求患者或家屬的意見，在自然分娩過程中使用無痛技術或使用麻醉藥物，無痛分娩也稱為分娩鎮痛，能夠減輕產婦分娩時的疼痛感，也可以減少產婦的恐懼心理。目前許多醫院已經廣泛引入了「椎管內分娩鎮痛」技術，鎮痛泵可以持續使用直至分娩結束。因為無痛分娩技術屬於麻醉手術的一種，需要徵求患者本人或家屬同意方可實施，醫療機構應當向患者或家屬提供這樣的替代方案，以緩解自然分娩的疼痛，同時也能打消患者或家屬拒絕剖宮產的困擾，從而可能會避免悲劇的發生。
第二，醫療機構應當進一步向患者本人和家屬解釋說明，全面履行說明告知義務。醫院方公布了幾張視頻截圖用以說明患者本人曾經跪下祈求患者家屬同意剖宮產。筆者認為僅根據視頻片段截圖，在無現場錄音的情況下，無法得知患者本人是否是在下跪乞求進行手術，其也有可能是因為疼痛或因為家中其他的事情情緒激動而下跪，該部分事實需要進一步查清加以確定。換句話說，如果患者已經下跪乞求家屬同意手術，醫療機構和醫務人員應當及時讓患者本人重新簽署知情同意書，或者向患者本人進行法定程序和法律意義的解釋，使患者可以正確的行使自己的權利，解除之前的委託代理，做出自己的意思表示以否定之前患者家屬的意思表示；如果患者並非是在乞求，這時候醫務人員也不應該因為家屬簽署了不同意手術的知情同意書，而對患者本人不管不問，而是應當進一步向患者本人進行解釋說明，尤其是按照法律規定，對患者現在的情況、醫療機構可以採取的治療措施，醫療風險如何評估以及是否具有可以替代的治療方案等內容，反覆向患者及其家屬進行說明告知，防止產婦本人或其家屬因無法理解醫療行為可能帶來的風險或誤解該風險，從而做出了錯誤的意思表示。如果醫院能夠多一些人文關懷和溝通，可能產婦也不至於如此無助而跳樓身亡。
第三，應當加強醫院管理，規範相關科室工作。待產室和產房應當嚴格管理，不允許產婦自行隨便出入，對情緒已經十分激動的一些產婦或者患者，應當安排專人進行陪護，對產婦要進行心理疏導、緩解其緊張和絕望的情緒，發現異常要及時溝通，對特殊病人或家屬要密切關注，說明告知要反覆解釋，消除誤解，做好視頻記錄和資料留存。
六、關於醫院是否需要承擔民事賠償責任
關於醫院是否需要承擔法律責任，目前該案的事實尚未查清明確，並且糾紛正在處理之中，我們無法評價在本案中各方的法律責任，但是在在衡量醫院是否需要承擔責任這個問題上，我們可以剖析一下法律規定，明確一下法律要件。主要分為以下三個方面加以分析：
首先關於自殺是否可以免責的問題，根據《侵權責任法》第27條規定，損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔責任。如果經過事實查明，可以確定產婦屬於自殺，而非意外墜樓，則產婦本人是完全民事行為能力人，能夠辨認自己行為的意義，知道自己行為的後果，其難以忍受疼痛（這個理由不一定是其選擇跳樓的真實原因，真實原因我們目前不得而知），屬於自己明知行為結果而故意為之，此時則醫院不承擔賠償責任。
其次關於醫療損害賠償責任，根據《侵權責任法》第54條規定，「患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任」。醫療損害賠償責任必須具備醫療事實、損害結果、醫療過錯與因果關係四個侵權要件，如果醫療機構在給產婦的診斷和治療過程中並沒有過錯，或者即使醫療行為存在過錯但與產婦的死亡沒有直接因果關係時，醫療機構無需承擔醫療損害責任。如果經過事實查明，發現醫療機構的診療行為存在過錯並且導致了患者墜樓死亡，則醫療機構需要承擔責任。
最後關於醫療機構是否違反安全保障義務責任。安全保障義務的判斷需要綜合考慮保障人的法定義務或約定義務，受害人的行為性質和行為各方是否存在過錯等因素。根據現有的事實來看，如果產婦屬於自行跳樓，那麼產婦雖需要醫護人員照顧，但是其行動較為自由，並非出行活動均需由醫護人員全程陪護的情形。另根據醫院公布的情況說明，產婦跳樓時的窗口護欄高達1.13M，一般正常成年女性的身高很難隔著護欄不小心失足墜落，醫院的相關硬體設施並不存在缺陷，且醫院在發現產婦墜樓後及時進行了救助，已經盡到了安全保障義務。當然如果是產婦因為過於疼痛依靠醫院護欄不小心墜樓則需另論，此時則需要考慮醫療機構設置護欄的高度和窗戶的高度是否符合國家規定，是否盡到了提示義務等，醫療機構則可能承擔法律責任。
本期責任編輯：水晶晶 圖文編輯：趙雙
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