從藥劑的費用效果調查看日本醫療戰略的未來

厚生勞動省2016 年9月13日，公布了2015年度的「醫療費的動向」「藥劑醫療費的動向」。15年度的醫療費用概算41.5兆日元（比前年度增加1.5兆日元），第一次超越40兆日元，這是連續13年最高記錄被更新。15年度的國家預算是90兆日元。當然，41.5兆日元中國家和地方政府負擔16兆日元，剩餘的由企業和個人保險公司及個人負擔。

資料來源：厚生勞動省

同樣據2011年厚生勞動省的推算，日本人均一生醫療費用在2500萬日元（男性2400萬日元，女性2600萬日元）。一半以上是在70歲以後花費的。成年人的三大疾病腦血管疾病、癌症、心臟病住院100天，醫療費約300萬日元。醫療費用概算內容包括住院費用（39.5%），外來費用（34.3%），藥劑費用（19.0%）和齒科費用（6.8%）。近年來藥劑費用增長（3%）是醫療費用概算連年增加的主要原因。

資料來源：厚生勞動省

藥劑費增長的冠軍是抗病毒藥劑，亞軍是分子靶向抗腫瘤藥品，季軍是糖尿病藥品及老年認知障礙和中樞神經用藥品。治療黑色素瘤新葯（nivolumab）（臨床有效率不到20%），一年光藥費就超過3000萬日元。厚生勞動省對高額藥劑問題，除了要求製藥公司降價同時，必須尋找其他解決途徑。

日本的醫療保險制度，讓日本人能接受高額醫療。普通加入醫療健康保險的日本在留居民，根據區域不同，享受學齡前、15歲、22歲為止的醫療補助者個人醫療費負擔為零。一般學齡前醫療費用負擔20%，小學入學至69歲是30%，70歲至74歲是20%，75歲以上高齡者是10%。70歲以上有一定收入者仍然是30%。外加高額醫療補助，所以日本人的醫療個人負擔費用還是不太高。低收入享受生活保障者，醫療費用全部政府負擔。以治療為中心的西醫，高額醫療技術和藥劑的開發和臨床應用加重了國家和地方政府的經濟負擔。

臨終醫療費用的問題，也開始成為話題。臨終前單純延長生命的醫療費用人均約1000萬日元，比自然死亡的費用高8倍。5年前厚生勞動省準備進行國民民意調查，從全國隨機地選出的國民把3000人以上作為對象，對臨終醫療的一部分，「如果接受新的治療，以維持完全健康的狀態只能延緩1年壽命。這個治療的價是500萬日元的情況，你認為應該用公共醫療保險支付這個費用嗎？如果是1000萬日元，又怎樣？你認為該支付多少？」等問題進行問答調查。雖然是為了評價醫藥品和醫療機器的「費用效果」，但是對於此項研究，專家會議中反對意見很多。

資料來源：厚生勞動省

2012年開始的醫藥品和醫療機器的「費用效果」議論，已經過去了5年。最難評價的是治療效果。健康壽命延長一年，其生命質量的評價以及為此花費的經濟費用的額度。反對意見有：對生命用經濟價額評價表示反感；能維持完全健康的狀態，經濟費用不應該成為問答題；延緩1年壽命意味著預定一年後死亡（有被判死緩之感）；根據個人收入，家境，工作環境，身體健康程度不同，3000人的問答無法代表全日本人的真正意見；現實生活中個人醫療費負擔10-30%，又有高額醫療補助。問政府該付多少，與個人負擔金額和保險費用的影響相比，缺少實際感覺，讓個人無法考慮。

日經商務記者在報道此研究進展時認為，此項國民民意調查要執行非常困難。在對醫療保險制度沒有明確了解的前提下，這樣的調查還為時過早。不過，醫療藥物和器械的費用效果好壞的標準設定，傾聽國民的聲音和進行國民調查是已經決定的事項。厚生省專門委員會在以上意見的基礎上，更新調查表，為了早日實現此項國民調查，鼓勵國民的議論必不可少。

在中國有類似的問答調查錄像。問中年人生病治療願意花費多少費用。一般都說一年左右的收入金額。但是問到孩子生病治療願意花費多少費用時，回答是有多少花多少，賣房借債也要努力。對年輕生命和老年疾病，在治療投入上的不同回答。以醫療效果和將來對社會貢獻的角度看問題，筆者同意對沒有治癒可能的僅僅為維持生命的而醫療的醫療費用設金額上限。

2013年3月日本政府成立的健康?醫療戰略厚生勞動省推進本部的四個團隊是醫藥品專業、醫療器械專業、再生醫療專業和國際展開專業。2014年7月22日日本政府內閣決定了新的「健康?醫療戰略」。其基本理念1.提供世界最高水平的醫療技術；2.對經濟成長作貢獻。新的健康?醫療戰略過了三年，離5年修訂已經過半，健康?醫療戰略基本理念得到了執行，但是日本的醫療費用的負擔不斷上升，日本民眾的健康問題始終沒有得到真正的改善傾向。

反省其原因之一是所有的戰略研究者都是以疾病治療為中心的西醫專家。日本戰後的醫療模式，以治為主的戰略思想，沒有在預防方面和教育方面投入大量資金和人力，結果是大量的醫療和健康投資，增加了醫務人員，提高了醫院設備，先進了醫療技術，增加了醫療成本，醫療費用自然水漲船高，國民的平均壽命上升了，患者受到的醫療服務數量和質量的確提高不少。關鍵的健康醫療最終目的減少疾病和患者數方面沒有達到，國民的健康年齡在先進國家中處於後進水平，國民的疾病和患者數有增無減，部分地區的醫院病床人滿為患將影響患者的醫療服務質量。要想減少日本的醫療費用，不從解決健康醫療的根本問題下手，改善疾病發病環境和提高國民的健康意識，單單維持戰後的醫療模式，將是竹籃子打水一場空。

隨著日本國民教育水平的提高，日本民眾對西醫一邊倒的日本醫療環境有很多不滿情緒。在享受西醫帶來的醫療服務同時，日本的傳統醫學漢方也漸漸得到注目。西醫醫生髮起的日本統合醫療協會，20年間在21個縣成立了分會。西醫醫生也在生活習慣病的治療處方中推薦漢方葯或針灸等非西醫醫療手段。非西醫為主的民間傳統療養保健協會更是大量存在。因為日本政府還沒有允許除了可以利用健康保險的一部分漢方以外的非西醫治療享用國民健康保險，所以日本國民在傳統醫療方面的健康投資中，如按摩院、整體院、部分針灸院和整骨院的費用並沒有反映在國際醫療費用統計內。

2000年和2001年去世的日本長壽雙胞胎姐妹107歲的金婆婆和108歲銀婆婆，2012年6月日本富士電視台介紹的長壽四姐妹，長女98歲、三女93歲、四女91歲、五女88歲，日本的很多長壽者，並沒有依賴西醫的健康保險制度維持他們的健康。傳統的健康生活習慣和飲食方法，天人合一的中國傳統醫學影響給日本傳統醫學的漢方醫學，「身土不二」、「一物全體」、「陰陽平衡」、「治未病」等健康理念的治療院、整體院、養生院、食療院、斷食療法、瑜伽道場、香熏治療院等，在另一個側面為日本民眾提供了有力的健康保障。特別是近期的無農藥有機種植的糧食和蔬果，大受民眾歡迎，加上政府多年的環境治理，日本民眾生活工業環境污染致病的改善可點可圈。這樣的健康投入，其費用效果無法評價。但是，傳統醫學在提高日本民眾的健康水平，減輕病痛方面的健康貢獻彌補了西醫的不足之處。真正要想減少日本的醫療費用，筆者認為還是希望政府從傳統醫學的治未病中尋找新的健康醫療戰略方向，在先進國家中率先開啟解決健康問題帶來的經濟壓力的新篇章為上上策。

文/ 陶惠榮（醫學博士, 陶氏診療院院長?中醫香熏療法療養師培訓校校長）

陶惠榮1963年中國上海出生日系三世。1986年中國上海第二軍醫大學軍醫系畢業，上海八五醫院行醫。1992年來日本札幌市留學,1998年北海道大學醫學研究科(大學院)內科系專攻博士課程畢業,醫學博士。1998年8月陶氏診療院成立,任院長。2006年中醫香熏療法療養師培訓校成立了,任校長。至今。日本WHO贊助會員/日本統合醫療學會會員/全日本中國人博士協會理事/日本中國傳統醫藥學會理事

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