七個問題幫你深入理解羊水栓塞

產科重症的羊水栓塞一直以來死亡率頗高，但其治療目前尚無共識。作為一個需要多科室協作搶救的疾病，麻醉科醫生也有話要說，他們對這種疾病的認識和治療意見會與婦產科相同嗎？

一、羊水栓塞 or 產後出血

婦產科：羊水栓塞難以早期診斷，且主要依靠癥狀。在患者出血寒顫、發冷、胸悶、呼吸困難等癥狀時，即應考慮為羊水栓塞，做好早期搶救措施。 如果忽略了早期癥狀，出現凝血功能障礙，可能導致嚴重產後出血等情況。因此，有時產後出血應用宮縮劑情況不好轉，或出現 DIC 等，也應考慮是否有羊水栓塞的可能。

麻醉科：很多所謂羊水栓塞其實是產後出血，羊水栓塞雖然是災難性疾病，但是及其罕見，發病率僅為 2/100000。一些臨床懷疑死亡率 80% 以上的 AFE，經搶救處理，完好無損的恢復，排除性診斷：非 AFE，而是產後出血。

二、羊水栓塞是否是過敏反應

婦產科：羊水栓塞主要是過敏反應，羊水進入母體循環後，胎源性抗原進入引起母體產生的一系列過敏反應，類似肺栓塞表現，並可伴發循環衰竭，凝血障礙等一系列綜合征。

麻醉科：有研究報導，在孕晚期母體血循環中可發現羊水及胎兒的有形物質，但是並未發展為羊水栓塞。羊水栓塞並不是一個單純的過敏反應，可能定義為一個急性的重度的全身炎性反應綜合征可能更為合適。

羊水栓塞引起的綜合征包括一系列已知的臨床癥狀、體征和中心血流動力學改變，這些與許多過敏反應或 SIRS、中毒性休克病例類似，提示作為對外源性抗原等物質反應有相似的內源性前炎症介質和前凝血劑激活或釋放。

三、羊水栓塞如何搶救？

婦產科：羊水栓塞難以早期診斷，很多時候產後出血和羊水栓塞不能完全鑒別，所以患者常出現凝血功能障礙合併嚴重的產後出血。產科對於搶救羊水栓塞主要精力在於補充血容，全力止血，糾正 DIC。開放多路的靜脈，快速輸注平衡液及血製品，補充血容；應用升壓葯，因低壓後臟器損害，灌注不足可能造成嚴重後果。

麻醉科：羊水栓塞的搶救應遵循 CAB 步驟（循環、氣道、通氣）。去除所有可能過敏原；保持氣道通暢，吸氧；應用升壓葯維持血壓，補液擴容，維持血壓，保證心臟灌注。針對 DIC、纖溶亢進處理（儘快輸血）等。

其中低氧血症是關鍵。搶救羊水栓塞時應密切關注是否出現低氧血症，因為缺氧才會導致多臟器出現不可逆的損害，如腎臟、肝臟衰功能損害。且在發生羊水栓塞的第一時間就應行動脈血氣，並在結果出來以前，先提高氧飽和度，然後動態監測動脈血氣。

四、地塞米松的使用是否正確？

婦產科：根據教材及臨床經驗，地塞米松是羊水栓塞搶救的常用藥物。羊水栓塞癥狀並不典型，臨床中患者自訴發冷、寒顫、胸悶、呼吸困難時（血壓突然降低、氧飽和度下降），就可能出現了羊水栓塞（早期）。根據產科臨床經驗，給予地塞米松效果較好，患者可馬上好轉。所以及時應用地塞米松可能會預防羊水栓塞的發生。

麻醉科：地米起效較慢，其起效時間不如甲強龍及氫化可的松，況且如果是羊水栓塞，地米沒有這個能力的可以挽救。有些麻醉醫生認為：患者應用地塞米松好轉的病例可能是快速滴注縮宮素導致：1、肺血管痙攣 --PVR 增高 ---VA/Q 失調 ----SPO2 下降；2、外周血管擴張 ----SVR 下降 ----- 血壓下降（舒張壓尤為重）。若不給地米，通過擴容、減慢縮宮素的滴速、供氧處理半小時後可能也會恢復的。

五、肝素的使用是否必要？

婦產科：早期小劑量應用肝素可提高搶救成功率，於阻止彌散性血管內凝血的繼續發展，防止血小板和各種凝血因子的大量消耗，以改善微循環，恢復凝血功能。

麻醉科：近年來國內、外某些作者對肝素的應用提出異議，有報告認為一部分 DIC 患者屍檢時無微血栓形成的證據，認為肝素治療無益，甚至會加重出血。國外多數觀點不主張應用，但是國內大部分觀點認為肝素確實有效。且如果肝素的使用時機掌握不當，如 DIC 已進入纖溶亢進期，此時單獨使用反可加重出血。應用時應時刻監測凝血時間，及時減量或停用。

六、何時需要切除子宮？

婦產科：到底應該什麼時候應行子宮切除，目前尚無定論。不乏有人認為若凝血功能障礙時予以切除子宮，可能導致斷段刀口滲血，造成術後腹腔內積血。甚至腹腔內刀口、針葯持續出血、導致無法關腹完成手術的情況。此外，是否切除子宮還需考慮患者術後生活質量，並徵得其與家屬同意，避免醫患糾紛的發生。

麻醉科：當出血難以控制的時候即應儘早進行子宮切除術防止病情惡化。若出血量不會對生命安全產生威脅，應該是生命體征稍加平穩以後再切。

七、羊水栓塞能否預防？

婦產科：羊栓不是簡單的過敏反應，目前認為其發生的條件為羊水存在；產道及子宮創面血管開放；過強子宮收縮。但在臨床中，羊水栓塞不僅可在剖宮產時發生，還可見於流產、甚至羊水穿刺，未進入產程的患者發生羊水栓塞，這樣如何預防？只能是縮宮素用量要選用小量，緩慢加量，避免宮縮過強，剖宮產術中切開子宮肌層後小切口打開羊膜囊，吸凈羊水後再娩出胎兒。

麻醉科：大膽猜想一下，剖腹產時發生的羊水栓塞，是否與子宮迴流的靜脈系統低壓有關呢？換句話說，如果子宮迴流的靜脈系統壓力高的話，羊水也不會進血循環，而勢必是進了低壓部分。如果是這個原因，除了臨床廣泛使用的左傾體位，在切開子宮前主動預防性使用收縮容量靜脈的升壓葯，如去氧腎上腺素，提高下腔靜脈的靜脈壓，是否可以阻止羊水進入學循環呢？

總結

一直以來，羊水栓塞的治療都存在各種爭議。但是也正是由於各個科室對其存在不同見解，我們才能從中總結經驗教訓，去其糟粕取其精華，使得羊水栓塞不再是一個與死亡劃等號的疾病。

聲明：本微信公眾號所刊載原創或轉載內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及醫療操作、圍術期管理、藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！