創傷性凝血病是DIC嗎？

創傷性凝血病與DIC真的是兩種不同的疾病嗎？繼2008年學者JohnR. Hess在創傷雜誌（Journal of Trauma）提出了「急性創傷休克性凝血病」（Acute Coagulopathy of Trauma-Shock, ACoTS）的概念後，2009年，學者Gando同樣在創傷雜誌上發表了題為「急性創傷休克性凝血病和創傷性凝血病：反對！你們找錯方向了！」（Acute coagulopathy of trauma shock and coagulopathy of trauma：a rebuttal. You are now going down the wrong path.）的論文，其言辭之激烈前所未有！Gando認為創傷性凝血病本質上只是DIC的不同表型，創傷、外科手術、感染和缺血再灌注損傷所帶來的炎症、神經內分泌異常、凝血和纖溶失衡都只是機體的非特異反應。而纖溶型DIC在急診創傷患者接受急診醫療干預之前就已出現，血液稀釋和低體溫僅是開始救治創傷後才出現的會影響DIC發展的因素。因此，ACoTS的概念並不具備獨立提出的條件，反而不如應用DIC纖溶型（或出血型）和抗纖溶型（血栓型）更適合。

後續還有一些學者試圖從以下特徵將急性創傷性凝血病與DIC區別開來：如發生在創傷早期、無血栓形成特徵、凝血因子缺乏和凝血病的發生缺乏相關性、發生明顯凝血病時血小板數量沒有嚴重減少等。關於纖維蛋白原濃度的許多文獻目前結論並不統一，部分文獻報道創傷患者血液纖維蛋白原濃度會有明顯減少，而也有文獻報道纖維蛋白原濃度相對變化不明顯。與此相似，有臨床研究顯示創傷後凝血紊亂早期可出現凝血因子消耗，但也有文獻報道凝血因子消耗不明顯。為了找出真實的結果，一系列來鑒定創傷後早期階段是否存在DIC的研究逐漸開展。但後續的兩個臨床創傷患者的觀察性研究，都無法證實創傷後早期階段是否會發生DIC。這兩個研究都應用ISTH評分系統來診斷顯性DIC患者，其中之一還對外科切除的器官進行活檢，即應用病理微血栓形成的DIC「金標準」來進行診斷，但實驗結果無法證實創傷後24小時內會發生DIC。由於急性創傷性凝血病隨時間會發生動態變化，截至目前還沒有能完全解釋急性創傷性凝血病是否就是DIC的前瞻性隨機對照研究出現。

截至目前，對急性創傷性凝血病的低凝高纖溶狀態主要有三種假說：DIC亞型假說。這種假說認為急性創傷性凝血病其實是經典DIC的一種表型改變。經典DIC本質上被認為起初是一種高凝的血栓前狀態，在誘發因素持續存在的情況下會轉化為消耗性低凝的出血綜合征。本學說的支持者認為，創傷患者在經歷損傷後的最初24-48h內並未形成DIC的高凝血栓前狀態，而是直接進入DIC纖溶型。在創傷的24-48h之後，凝血紊亂會發展成為DIC的血栓型。隨著創傷、休克、內皮細胞損傷、缺氧和缺血激活凝血酶產生並形成系統性纖維蛋白形成後，緊接著就是組織纖溶酶原激活物迅速釋放入血，導致大量纖溶酶原轉化為纖溶酶。凝血酶與纖溶酶的大量活化直接促使創傷後機體形成高纖溶、低凝血的凝血紊亂狀態。這種凝血狀態被進一步解釋成初步高纖溶狀態、繼發高纖溶狀態和凝血因子與血小板的消耗。當患者經過復甦和循環替代治療後，最後的血栓狀態會被繼發的組織纖溶酶原激活物抑製劑（PAI-1）高表達所抑制。蛋白C通路假說。與DIC亞型假說不同，第二種假說認為急性創傷性凝血病初始並不是消耗性凝血病，而是凝血酶降解的減少和血栓結合蛋白(TM)活性的增加導致凝血酶-TM-蛋白C抗凝通路的激活。蛋白C通路假說認為，急性創傷性凝血病的初始啟動是因為嚴重的組織損傷和低灌注。凝血酶既是促進纖維蛋白形成的重要的促凝物質，又可以和TM結合形成複合物通過蛋白C途徑表達抗凝的功能。隨後，活化蛋白C可抑制凝血因子Ⅴa、Ⅷa來表達抗凝活性，同時能夠抑制PAI-1活性和凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）形成來促進纖溶活性，最後達到急性創傷性凝血病的系統性低凝高纖溶狀態。神經激素學說。該學說認為創傷後交感腎上腺反應和繼發的兒茶酚胺誘導的內皮細胞損傷是急性創傷性凝血病的凝血系統狀態的主要原因。伴發組織損傷的創傷可激活劑量依賴性交感腎上腺反應，隨之兒茶酚胺釋放入血，進入循環的兒茶酚胺可以劑量依賴性方式直接破壞內皮細胞的多糖包衣，從而導致血管內皮細胞從抗血栓傾向變成血栓前狀態。這種內皮細胞改變同時會影響損傷局部的穩態發生改變。但是為了防止凝血和保持局部血管的有效灌注，機體的反調節機制會發揮作用，即機體從破壞的多糖包衣釋放內源性抗凝物質(如肝素和可溶性TM)和纖溶物質（如組織纖溶酶原激活物）到局部循環，並維持內皮細胞的抗栓功能。但這種反調節機制的能力並非無限制的，當組織創傷和內皮細胞損傷的程度增加時，超過了反調節機制的範圍，就會導致系統性的低凝和高纖溶狀態。

這三種假說代表了至2014年國際上對創傷後凝血紊亂的發病機理的認識，不管何種假說，其目的都是為了提高臨床創傷凝血紊亂患者的救治成功率。這三種假說對創傷後早期可出現低凝高纖溶的凝血狀態是統一的，在臨床上治療創傷後的凝血紊亂應按照創傷後凝血系統改變的病理生理機制來進行針對性的個體化治療。

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