關注患者感受

患者感受是在患者感受源刺激下產生的患者具身反應，是患者生命體存在的核心標誌。患者感受最核心的特性是內在性和個體性，是患者身體個體的、獨特的、無法抹除、無法替代甚至是難以言說的體驗。

1、導言：患者感受研究的價值

以1979年廣州醫學辯證法講習會召開為標誌，中國醫學人文事業風起雲湧，方興未艾。38年來，醫學人文研究有力地推動醫學的健康發展。然而，醫學人文面臨的問題還很多，有些迫切需要解決的問題還有待於深入研究，患者問題就是這樣的問題。

根據國家衛生和計劃生育委員會統計，2016年1月～11月全國診療人次首次突破70億，我國是全球患者人數最多的國家。患者問題研究是醫學、醫學哲學、人文醫學的基本問題。醫學對患者的研究包括對患者「病」的研究和對患者「人」的研究（以下簡稱「『人』的研究」）。醫學對「病」的研究與時俱進，但對「人」的研究亟待深入，這正是時下見「病」更要見「人」的理念難以得到真正落實的原因所在。「人」的研究必然是一個複雜的系統研究，涉及患者感受、患者認知、患者情緒、患者思維、患者行為、患者素質、患者人格，等等。

患者的認知、情緒、感受、思維和行為是受身體、環境、活動和任務等因素制約的、環環相扣、相互作用的一體過程。在這個一體過程中，患者感受上承患者具身刺激、患者具身認知和患者具身情緒，下連患者具身意識和患者具身行為，扼居「人」的研究中心。因此，患者感受在對「人」的研究中居於關鍵地位，決定著患者感受研究的價值所在。德國哲學家黑格爾^[1]這樣闡述感受研究的價值：「一切都在感受中，如果願意也可以說，一切出現在精神的意識和理性中的東西都在感受中有其起源和開端，因為起源和開端無非是指某物在其中顯現出來的最初的、直接的方式。原理、宗教等只在頭腦中是不夠的，它們必須在心中，在感受中。」

需要強調指出的是：缺乏對患者感受的解讀、思考、反思、領悟，醫學人文關懷、醫患關係、醫療改革在針對性、可及性和有效性等方面會遭遇一系列尷尬；醫學實踐中一切與患者有關的工作都會面臨事倍功半甚至一事無成的風險。

2、患者感受的內涵與分類

2.1患者感受的內涵

患者感受是在患者感受源刺激下產生的患者具身反應，是患者生命體存在的核心標誌^[2]。患者感受最核心的特性是內在性和個體性^[3]，是患者身體個體的、獨特的、無法抹除、無法替代甚至是難以言說的體驗。患者活在疾病的感受中，患者感受是患者思維的邏輯基礎；患者的生命活動、與外部世界的接觸都是在感受的基礎上推進的；患者感受是患者情感的基本元素，疾病過程和醫患溝通都是在感受的參與甚至支配下進行的；患者感受是患者身體的制約因素，直接影響著患者的身心狀態。

患者感受不僅是生理的、病理的、物理的，也是心理的、社會的；還是認知的、情緒的；不僅包含對具身刺激的應答，也包含具身認知和具身情緒的維度，同時還包含患者感受、患者認知、患者情緒三者相互作用的過程；患者感受不僅是臨床醫學、臨床心理學的研究對象，更是醫學哲學、人文醫學、醫患溝通學和衛生事業管理學等學科的核心範疇。

2.2患者感受的分類

患者感受分類可以從感受質、感受量、感受度、感受源四個方面予以考量。

2.2.1良性感受和不良感受

良性感受和不良感受是從感受質的角度對患者感受的考量。患者接收到的諸如令人寬慰的檢查報告、良好的治療效果、舒適的診療環境、合理的費用支出、醫學人文關懷等令人愉悅的感受稱之為良性感受，如病去之後的自由感、恢復健康的喜悅感、受到關愛的親切感，等等。患者接收到的諸如病理檢查發現癌細胞的壞消息、有創檢查和治療過程的痛苦刺激、不合理的收費、難以承受的診療費用、患病後人際關係的緊張等令人痛苦的感受稱之為不良感受，如寢食難安的焦慮感、備受煎熬的受難感、難以承受的恐懼感和無法掩飾的絕望感，等等。國外有學者指出，腫瘤專家平均每月給癌症患者帶去35個壞消息，告訴患者「患癌」、「複發」、「治療失敗」或者「無能為力」。雖然告知此類壞消息有SPIKES模式和ABCDE模式可供選擇，但目前專家們仍未對如何傳達類似的壞消息達成共識，因為面對患者接受此類壞消息的不良感受致使情緒崩潰的情景使醫生感到壓力很大^[4]。

從患者走進醫院挂號開始的整個診療過程中，不良感受往往頻頻出現，一些不良感受如疾病給患者帶來的痛楚感受等在醫學干預下可以減輕，但完全消除要受到具體條件的制約；但另一些不良感受卻是可以通過醫學人文關懷的輸送或醫院管理的加強而得到改善。應該予以特彆強調的是，醫學人文關懷的缺失如語言不當、不耐煩、不傾聽等給患者帶來的不良感受成為當前臨床上突出的問題。胡大一教授在「胡大一大夫公眾號」上寫道：一位不到50歲的無癥狀的前壁心肌梗死女性患者，左室射血分數40%～45%。支架術後，術者當著患者與家屬的面講：「你走了，你丈夫好辦，孩子可要受罪了。」胡大一教授批評說：「這個根本就是極不負責任的算命。」這種語言的惡性刺激給患者帶來的是嚴重的不良感受。疾病及其診療過程的不良感受可以通過醫學技術手段給予緩解，通過醫學人文關懷給予患者良性感受是醫者應盡的責任！

2.2.2一維感受和多維感受

一維感受和多維感受是從感受量的角度對患者感受的考量。診療過程中某一具體環節引發患者特定的感受即患者的一維感受。例如，研究表明超聲內鏡檢查時注入不同溫度的蒸餾水能明顯影響患者的感受，注入(40±1)℃熱蒸餾水可顯著降低患者的不適感受^[5]。現實中患者感受往往是多維的：不僅有疾病及其診療過程帶來的感受維度，還有醫療服務、診療環境、醫藥費用、醫患溝通、醫學人文關懷等維度。當多維的感受量達到一定閾值，就像物理上各種力匯合成一個合力，患者的感受就會非常的強烈。

按照國際疼痛研究聯合會的定義，疼痛是指一種令人不愉快的感受，可以依據引發機制持續時間、發生模式、強度和病原學等分為五類，但這種分類遭到許多學者的批評。他們指出：疼痛不僅僅是感覺或知覺經驗，它們還是情感、情緒經驗。研究已經證實疼痛與基本心理過程之間的相互關係，包括注意、情緒、動機和記憶。除了基本心理過程外，社會因素也能夠調節疼痛，如社會排斥、信仰、音樂、虛擬情境、金錢和權利等^[6]。第四次國家衛生服務調查之「中國醫患關係調查研究報告」中披露，就醫經歷中患者存在著多維感受，都是與醫學人文關懷有關的：紅包現象（20.85%），就診手續複雜（33.65%），醫護人員專業水平不高（44.31%），醫護人員態度冷漠（61.37%），診斷時間短、幾句話就開始寫處方（65.17%），其中醫學職業態度不良引發的患者多種不良感受中，最後兩項佔比最高^[7]。

2.2.3可承受性感受和不可承受性感受

可承受性感受和不可承受性感受是從感受度的角度對患者感受的考量。診療過程中尚可忍耐的感受謂之可承受性感受，無法忍耐或難以忍耐的感受謂之不可承受性感受。患者個體承受不良感受的閾值水平差異很大。面對患者遭遇痛苦感受，醫務工作者更多的是鼓勵患者堅強和堅持。可是，醫生在觀察，患者在體驗，一個「站在床旁」，一個「躺在床上」，醫者難以體察患者的感受。2006年，北京軍區總醫院外科專家華益慰胃癌晚期，做了三次手術，胃全切除。他渾身插滿管子，不能進食，胃反流等不可承受性感受一直在折磨這位臨床專家。在彌留之際他告訴同事，自己做了一輩子胃癌手術，此時才明白全胃切除後患者感受有多麼難以承受。

2.2.4醫學技術與管理事件感受和醫學人文關懷感受

醫學技術與管理事件感受和醫學人文關懷感受是從感受源的角度對患者感受的考量。前者是指患者在接受診療過程中的醫學技術與管理事件給患者的感受，如對有創檢查、術後造口、藥物反應、診療環境、就診流程、候診時間、手術安排和醫療價格等感受；後者是指是否具有醫學人文關懷給患者的感受，如醫務人員的職業態度和行為、是否耐心傾聽、是否充分告知等給患者的感受。

在實踐中，醫學技術與管理事件感受和醫學人文關懷感受往往是交織在一起的。關於護士靜脈穿刺時採用的體位給患者感受的研究表明，護士採用坐位（坐在患者身邊）為患者行靜脈穿刺時，不僅有助於提高穿刺質量，同時患者獲得了被關懷的心理感受，如溝通更方便，感到護士更親切、更有安全感，與護士的心理距離拉近了，等等。在這裡，醫學技術與管理事件和體現護理人文關懷融為一體，使患者感到安心和安全，從而提高治療依從性^[8]。多項研究表明，醫學人文關懷感受（如醫者的職業態度）已經成為影響患者感受的主要因素，這些因素包括耐心、傾聽、專註、語言、神態、情緒、告知、解釋、微笑、共情。有學者研究37項影響患者感受的因素，其中醫生的服務態度、護士的服務態度、入院辦理人員的服務態度、出院辦理人員的服務態度、輔助檢查人員的服務態度等因素反覆出現且順位靠前^[9]。語言^[10]、告知^[11]等體現醫學人文關懷行為對患者感受的影響受到學者的關注。

3、患者感受的屬性與特徵

3.1患者感受的基本屬性

患者感受的基本屬性是具身性。「具身」的基本涵義是指對身體的依賴性^[12]。一般而言，說A具有具身性是指A是基於身體和涉及身體的，A始終是具體身體的A。所謂患者感受的具身性，是指患者感受始終受到其身體塑造的性質。

在醫學哲學的視域中，「身體」是標誌生命體整全性存在的醫學哲學範疇，而不是「肉體」、「肉身」、「軀體」、「人體」這樣的解剖學概念^[2]。患者身體是患者感受的本體、本源、本質和本真。患者身體是患者感受的本體，即患者的身體結構決定患者感受，「我們之所以永遠不能理解蝙蝠的感受，就是因為我們沒有蝙蝠的身體結構」^[13]；患者身體是患者感受的本源，即患者的各種感受源自於患者身體；患者身體是患者感受的本質，即患者身體是決定患者感受的內在規定；患者身體是患者感受的本真，即患者感受雖然屬於主觀範疇，但對患者而言卻最真實存在。

3.2患者感受的基本特徵

感受性是有意識的生命有機體的一個基本特徵^[14]。1992年美國哲學家劉易斯在《心靈與世界秩序》一書中首先提出的「感受性」概念以來，「感受性」範疇受到當代西方心靈哲學、身體哲學、認知心理學等眾多學科的重點關注。感受性曾經是一個令人困惑的「世界之結」。諾貝爾生理學或醫學獎得主，英國神經生理學家謝靈頓質疑：是否能給個體的感受性一個生物學乃至物理學的描述？英國哲學家羅素認為，對感受性產生困惑的根源就在於：如何用客觀的而非主觀的、自然的而非人為的方法來闡釋感受性。哲學家叔本華把這個困惑稱為「世界之結」^[3]。美國哲學家托馬斯·內格爾在《成為一隻蝙蝠會是什麼樣》一書中的論述，澳大利亞哲學家弗蘭克·傑克森通過「瑪麗的房間的思想」實驗都論證了感受性問題。

患者感受性是患者感受的基本特徵，是患者在病患境遇中和診療環境里的身體與精神、認知與情緒、病理與心理、外感與內省整合為一的基本屬性，是構成患者角色特徵的重要基礎和重要內容。患者感受性可以分為內在性、直接性和差異性三個方面。患者感受內在性是說患者感受棲存於心的屬性，即患者感受指向於內，不易為外界察覺。患者感受的直接性是說患者感受切入體膚的屬性，即患者感受難以修飾、難以緩和。患者感受的差異性是說患者感受因人而異的個體差異，即患者感受不是千人一面而是千差萬別的。

3.3患者感受的靈性蘊涵

靈性是體現人的精神傾向與生命智慧的範疇，人的靈性體現在人與天、物、他人、自我的關係中追求身體安適感受的特性，體現在與各種關係融洽一體，體驗生命價值、超越物我困頓，追求精神信仰和靈魂歸屬的特性。靈性感受的內容是生命價值、死亡意義、宗教信仰等高位格元素，靈性是人的生命最本質的屬性。

患者的生命終末期感受凸顯著面臨著肉體死亡的哲學拷問、生離死別的親情割捨、人生價值的終極反思等靈性內容。我國患者群體中宗教人士佔比很低，沒有將靈魂託付給上帝的文化環境。患者無可逃遁地在生命終末期的感受中顛簸和煎熬，苦苦陷落在與生死相逼的感受空間里難以自拔。

1998年，世界衛生組織提出靈性健康是健康的組成部分之一，要重視並提供患者身體、心理、靈性與社會文化層面的照顧。靈性照護的功能就是舒緩患者的不良感受，通過傾聽、陪伴、見證、撫慰、安頓等靈性干預方式，幫助患者體悟生命的意義和過程、營造平靜與安適的心境。在重視患者生命終末期感受，提供靈性照顧方面，醫學、醫院、醫生要有所作為。

4、患者感受源的概念與構成

4.1患者感受源的概念

美國神經科學家安東尼奧·達馬西奧^[15]30認為一般情況下感受源發生作用的過程是這樣的：身體接受到有效刺激→ 喚起情緒→情緒狀態→個體的感受性→意識→喚醒以記憶形式存在的心理內容。所謂患者感受源是指引起患者感受的刺激因素，各種生物、心理、社會的刺激，都可以構成患者感受源。患者感受的形式是主觀的，但其感受源既有客觀的成分，也有主觀因素。正本清源，患者感受源的研究水平決定著患者感受的研究水平。

4.2患者感受源的構成

患者感受源的構成體現為由患者具身刺激、具身認知和具身情緒組成的三維一體結構。患者感受源的構成及其發生作用的過程見圖1。患者感受的形成是患者感受源三維一體結構中各要素相互作用的複雜過程，即在具身刺激的作用下，引發具身認知和具身情緒，且三者之間以非線性關聯相互作用，構成三維一體的患者感受源，引發複雜的患者感受。患者感受源三維一體結構提示：患者的感受內容不僅僅是具身刺激，還包括患者具身認知和患者具身情緒。在實踐中，患者感受源的複雜性還不僅如此，例如，根據達馬西奧^[15]165的研究，有些感受並不能完全被意識到，可能存在著患者自己沒有完全意識到的感受，這些感受的感受源是什麼及其發生機制目前尚不得知。

4.3患者具身刺激

在患者感受源三維一體結構中，患者具身刺激具有始基的性質和地位。患者遭遇的各種與疾病有關的刺激，這些刺激或作用於或根源於具體個體的身體、體現為具體個體的身體反應，在這個意義上，一切有關疾病的刺激都可稱之為患者具身刺激。這些具身刺激可以根據不同的標準劃分為內源性的和外源性的、物質性的和精神性的、持續性的和間歇性的以及可以承受和難以承受的等不同類型的患者具身刺激。

患者具身刺激的含義本身就蘊含著這樣的命題：引發患者感受的刺激，都是患者具體個體的刺激，同一種信號是不是刺激、是什麼樣的刺激、是否引發患者具身認知和患者具身情緒、引發怎樣的患者具身認知和患者具身情緒、是否引發患者感受以及引發怎樣的患者感受、是否引起患者身體的傷害、引起什麼程度的傷害等問題，對於不同的患者，結果是有差異的。因此，任何引發患者感受和疾病過程的刺激，都是具身的。

4.4患者具身認知

認知是行為產生的重要因素。具身認知理論認為：認知是具體身體對外界的感知，身體的生理結構、活動方式、現時狀態以及身體的感知運動經驗決定了人類對世界的感知和詮釋^[16]。具身認知強調認知是身體的認知，認知和思維方式受制於身體的物理屬性。

患者具身認知是包括大腦在內的身體的認知，患者身體結構與功能狀態、身體的活動方式受限程度、疾病給身體造成的異常感覺直接制約著患者怎樣認識和評估自身的疾病以及與之相關的人和事，患者身體對患者認知的制約作用表現在患者的身體規定著患者認知的特徵與範圍；制約著患者對認知內容進行加工和調節；影響著患者情緒、思維、判斷和動機等過程。

患者具身認知是具體的個體在其獨特的境遇環境中產生的，這些認知信息是具體的、生動的，同身體狀態密切相關的，也同患者的知識結構、人格傾向、思維方式、生活環境等因素相關。即使身處相同的疾病境遇中，患者具身認知可能具有很大差異，並給患者帶來不同的感受。患者具身認知的內容集中指向對疾患性質、嚴重程度、治療效果、預後等因素，此類具身的評估和判斷，構成了患者感受的重要組成部分。可以這樣說，患者具身認知決定著患者感受。

4.5患者具身情緒

所謂具身情緒，是指情緒的感知、體驗、表達、評價、調控等是一個與身體有著密切聯繫的過程^[17]。美國心理學之父威廉·詹姆斯在1890年出版的《心理學原理》提出情緒外周理論，闡述情緒是由生理反應引發的、身體的變化決定情緒的變化的觀點，由此開啟了具身情緒研究的開端。鏡像神經元研究是具身認知和具身情緒研究的新進展。這一研究為身心的整體觀提供了神經生物學的證據^[18]；斯坦福大學醫學院首席研究員Mark Krasnow^[19]於2017年在Science上刊文指出：呼吸影響情緒的細胞和分子層面的證據已經發現，位於腦幹深處的一個神經元區域，負責將呼吸與平靜的情緒狀態聯繫起來。

患者的具身情緒是指患者情緒是包括大腦在內的身體的情緒，患者身體狀態與患者情緒表達是一個互動的過程並構成患者感受。患者具身情緒的概念強調的是情緒和身體是一體的而不是分裂的：患者身體的不適不僅僅是傳統意義上的軀體感受，更重要的是一種情緒的體驗；患者強烈的情緒體驗往往伴隨著明顯的「軀體化癥狀」。心理學著名的習得性無助實驗揭示了絕望是比軀體痛苦更消極的感受。循證醫學始祖科克倫二戰期間跟隨醫療隊赴前線後被俘，遇到一位嚴重胸痛的蘇軍戰俘無助哀嚎。科克倫聽診發現其有嚴重的胸膜摩擦音，這種情況一般認為患者可能是因為乾性胸膜炎而產生的劇烈疼痛。當時科克倫手裡沒有鎮痛葯可用，也因不通俄語而無法言說安慰。科克倫坐到病床上，把痛苦的士兵像孩子一樣緊緊抱在懷中，患者立刻安靜下來。幾個小時後，患者躺在科克倫的懷裡平靜地死去。在這幾小時里，科克倫深刻體會到，疼痛並不僅僅是軀體感受，更是一種由身體決定的情緒體驗，導致患者痛苦的原因不僅僅是胸膜摩擦，還有絕望引起惡劣的具身情緒的刺激。

5、患者感受改善的思路與途徑

5.1體認患者感受是前提

「體認」，具有認知、認同的意思。體認患者感受是指醫者理解並尊重患者感受，這是改善患者感受的前提，也是改善患者感受的理論基礎。要反思診斷手段依賴機器、診斷依據迷信客觀數據、治療方法單憑手術和藥物的思維和行為方式，反思有意或無意地漠視、忽視、輕視患者感受的傾向和態度。體認患者感受是醫學人文的靈魂。吳階平院士在《醫學人文講演錄》一書中提出「醫學無人文則野」的核心命題，批評缺乏終極關懷精神、因患者不懂醫而無視患者感受的醫者無異於獸醫。醫生懂醫是遠遠不夠的，更重要的是要懂人，懂人的感受；沒有人文溫度的醫者的重要表徵就是缺乏體認患者感受的理念和能力。

5.2體察患者感受是路徑

「體察」，具有體會、審察和明察的意思。體察患者感受是指醫者研究、審察、明察患者感受並實施改善措施，這是改善患者感受的路徑，也是改善患者感受的實踐要點。患者感受是內在且獨特的，因而是無法體驗的。因此，理解患者感受要通過與患者接觸中體察。

醫者體察患者感受，第一步是研究患者感受，包括掌握患者感受理論、與患者深入溝通。患者的某些感受，特別是某些深層的感受，是要通過與其溝通、交流，醫生才能體察的。體察患者感受，是醫患溝通的主要內容之一。第二步是審察患者感受，深入思考如何從改善患者感受入手體現醫學人文關懷：這位患者有哪些感受？這些感受對診療過程會產生什麼影響？這些感受的感受源是什麼？什麼方法對改善這位患者的具身刺激、具身認知和具身情緒有效？良好的治療效果、便利的診療流程、充分的醫患溝通可以有效地改善患者感受。應格外重視並儘可能提供醫學人文關懷以增加患者良性感受。第三步是明察患者感受，分析患者感受的感受量、感受質、感受度和感受源；患者是一個複雜的群體，明察患者感受要注意分辨患者感受，尤其是不良感受的感受源是疾病本身、診療技術、管理因素、人文關懷還是由於患者的人格特徵、認知結構、思維方式、行為方式和整體素質？抑或是醫院設備與環境？近期，有國內學者指出，患者公眾素質是影響醫學發展、醫療質量、醫患關係的重要因素，呼籲開展患者公眾教育，提升患者素質^[20]。

5.3體諒患者感受是目的

「體諒」，具有為別人著想、同情他人的意思。體諒患者感受是指醫者具有能深入患者主觀世界，了解患者感受的共情能力。這是改善患者感受的目的，也是研究患者感受的意義。醫學是提供人文關懷的事業。不了解、不理解患者，不體認、不體察患者感受的醫學是沒有人性和人文的醫學。醫者無法替代患者去感受，但可以也應該體諒患者的感受，在診療、管理和溝通過程中，多為患者的感受著想。

患者活在感受中，關注患者感受的醫學，才是人的醫學；改善患者的感受，是醫學人文關懷的實施路徑，彰顯著醫學的人文本質。

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