不按常理出牌的甲功結果

文/ 中山大學孫逸仙紀念醫院 謝曉英

「甲功五項不按常理來怎麼看？」

「甲功結果不平衡怎麼解釋......"

這幾天後台收到好幾條有關甲狀腺功能檢查結果的諮詢，正好Dr. Xie的教學任務之一就是《常見內分泌系統疾病與檢驗診斷》，在此簡單系統地介紹一下甲狀腺功能檢測的結果解讀。

何為「不按常理」？

我們知道甲功五項是由TT4、TT3、FT4、FT3以及TSH組成。按「常理」來講，TSH是前四者的促激素，由於前四者對其有反饋抑制作用，因此一般來講前四者的方向與TSH是相反的：即TT4、TT3、FT4、FT3升高，TSH一般表現為下降，診斷為原發性甲亢；反之亦然。

要是出現了前四者和TSH方向一致，或者前四者彼此之間升高降低的方向都不一致，很多醫生或檢驗師的疑惑就出現了——這應該就是後台諮詢里所說的「不按常理」、「不平衡」。

很多醫生對內分泌結果的解讀都存在這樣的誤區。

首先讓我們系統回顧一下內分泌系統。

1

內分泌系統的調節

人體非常聰明，其中內分泌系統是一個典型代表。它通過激素的分泌無處不在，又像一個軍隊一樣等級森嚴，上級發號施令、下級服從執行，同時下級又可以反過來監督制約上級，達到完美的平衡。激素的合成與分泌正是遵循這樣一個平衡原則。

內分泌系統最主要調控機制即藉由下丘腦-腺垂體-內分泌腺調節軸進行的多種反饋調節。

甲狀腺軸里各個成分在軍隊中的地位就是下圖了：

可見血液中遊離T3、T4水平的變化，負反饋調節下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（TRH）及垂體促甲狀腺激素（TSH）釋放。當這個軍隊里的最下級的「小兵」甲狀腺本身出了問題，脾氣大了亢進起來，過多的甲狀腺素就會負反饋抑制它的上級垂體甚至上上級下丘腦，導致TSH和TRH降低，這也是大家通常對於甲狀腺調控的認識。

但是不要忘記，這個軍隊里能開小差的可不只「小兵」甲狀腺。

它的上級垂體也可能出問題，上上級下丘腦也不會千秋萬代萬無一失。如果這二位大佬那天放飛自我「不能控計我寄幾」，TRH TSH猛地分泌，那麼小兵甲狀腺就亞歷山大了。這時就會出現四項甲狀腺素和TSH齊飛的景象——「不按常理出牌」。

2

內分泌疾病的診斷

內分泌疾病（包括甲狀腺）的診斷要先定性再定位。定性就是指首先要知道他是「亢進」還是「功能低下」，實驗室檢查一般從靶激素上來看。甲狀腺素高了，就是亢進；低了，就是低下。

定位是要看問題究竟出在這個軍隊的哪一級身上：是靶腺甲狀腺，還是上級垂體，還是大BOSS下丘腦。實驗室檢查在這一步就五花八門了。一表概括：

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四個甲狀腺素都不一致怎麼看

結合型甲狀腺激素（T3、T4）是激素的貯存和運輸形式；遊離型甲狀腺激素（FT3、FT4）是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺功能狀態，不受血清TBG濃度變化影響；總T4（TT4）、總T3 （TT3）為結合型與遊離型之和。一般來講，這四個是同升同降的。但要注意的是凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結果，對TT4的影響較大。

1 使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多症；某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）；

2 使TBG降低而導致TT4和TT3測定結果假性降低的因素：低蛋白血症、遺傳性TBG缺乏症；多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素、利福平等）。

遊離激素敏感性和特異性較好，穩定性較差，目前臨床應用的任何一種檢測方法都未能完全準確地反映真正的遊離激素水平。某些藥物也可以引起FT4的假性升高和降低，如肝素、利福平等。因此， TT4、TT3測定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標。

另外臨床中有很多特殊情況TT3和TT4方向都不一致。

T3 T4不一致的情況

T3、T4均升高：高TBG血症、甲亢、甲狀腺激素不敏感綜合征。

T4升高，T3正常或下降：家族性白蛋白異常性高T4血症；胰高血糖素瘤；藥物普萘洛爾、胺碘酮、膽囊造影劑；全身性疾病、精神性疾病；苯丙胺成癮；T4型甲亢、甲亢伴T4轉換T3障礙。

T4正常，T3升高：T3型甲亢；甲減用T3或者其他甲狀腺激素製劑替代治療後。

T4正常，T3下降：患有全身性疾病時；5』單脫碘酶活性下降；血皮質醇升高的各種情況；營養不良綜合征。

T4下降、T3升高：醫源性甲亢；甲狀腺功能正常病人服用甲狀腺激素製劑。

T4下降，T3正常：輕至中度甲減；碘缺乏；苯妥英鈉、卡馬西平。

T3和T4均下降：中至重度甲減；重症全身性疾病；低TBG血症；大劑量使用水楊酸製劑。

理解了內分泌軸的原理，驗單就看懂一大半；其他性腺軸、腎上腺軸等的也就可以舉一反三了。

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