如何做好高危患者的血流動力學管理？

圖片來源於網路，與本文無關

隨著生活水平不斷改善，外科領域技術不斷發展，當今麻醉醫師所面臨的患者類別與手術挑戰與過去相比，已不可同日而語。高難度手術開展比例日趨增加，合併多器官病變的高齡患者越來越多。患者能否安全度過圍術期，對臨床麻醉醫師工作提出了挑戰。我們必須充分意識到高危手術、高危患者的圍術期風險因素，主要包括患者本身、手術種類兩大方面。充分的術前檢查與準備，可有助於降低圍術期不良事件發生，而完善的圍術期管理，則有助於提升患者安全。

恰當合理的監測手段，有助於麻醉醫師更全面把握患者圍術期各項指標，以指導臨床決策。其中的重要一環，便是圍術期液體和血流動力學的優化管理。本文結合目標導向治療最新進展和高危手術和患者的特點，解析如何實施血流動力學優化管理。

一、充分認識高危手術和高危患者

1988年，Shoemaker WC制定了高危手術患者標準，包括術前存在嚴重心肺疾病（如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病），噁心腫瘤的廣泛切除術（如食管或胃切除、手術時間＞8 h），存在嚴重的複合創傷（如＞3個臟器，存在＞2個開放性體腔），急性大量失血（Hct＜20％），70歲以上或存在一個或者多個重要臟器生理功能儲備明顯受限證據，休克（MAP＜60 mm Hg，CVP＜15 cm H2O、尿量＜20 ml/h），敗血症（血培養陽性、WBC＞13,000、弛張熱、循環不穩定），呼吸衰竭（PaO2＜60 mm Hg，機械通氣維持＞48 h），循環不穩定的急腹症（如胰腺炎、腸壞死、腹膜炎、腸穿孔、消化道出血）急性腎功能衰竭（BUN＞50 mg/dl、Cr＞3 mg/dl），大動脈疾病的終末期累及主動脈的晚期血管疾病。

高危手術患者容易發生氧代謝障礙，例如氧供應不足、氧攝取利用受限。維護氧代謝平衡，成為降低圍術期併發症的核心，也是液體和血流動力學優化管理的目標。氧供需平衡要綜合考慮氧供應（DO2）、氧攝取與利用、氧消耗（VO2）。DO2是每分鐘供給機體的氧量，它與氧分壓、心排出量、血紅蛋白含量有關；VO2是機體每分鐘消耗的氧量，正常情況下位250 ml/min，佔DO2的1/4。例如，動脈血氧飽和度為100％，而混合靜脈血氧飽和度（SvO2）為70％，冠狀靜脈SvO2則低至35％。值得一提的是，準確的SvO2必須從肺動脈抽血檢測，中心靜脈氧飽和度（ScvO2）多從鎖骨下或頸內靜脈抽血檢測，不能反映下腔或冠狀竇的血液迴流。一般而言，ScvO2比SvO2高5％左右。

臨床上，ScvO2比SvO2具有較好的相關性。換言之，二者在評估組織水平氧供及氧耗上，具有相似價值。SvO2的降低常提示組織氧供受到威脅，患者可能存在低CO/CI（低血容量、左室衰竭）、低血紅蛋白（出血或血紅蛋白功能異常）、低氧飽和度（肺功能不全）或高氧耗。SvO2的不同程度的降低，常提示組織缺氧程度，這有助於麻醉醫師對患者早期診斷並進行干預處理。

二、圍術期高危患者優化管理的價值

臨床常規監測手段主要包括ECG、HR、BP（MAP）、VP、SpO2。當機體失血量＜20％時，MAP仍可保持穩定。組織低灌注常早於低血壓的出現，因此MAP不能估測容量的反應性。此外，對於出血性創傷患者，氧供與SBP之間並無必然聯繫。換言之，單純監測HR和SBP無法揭示低容量，反而可能掩蓋了低灌注的狀態。

大規模臨床回顧性分析發現，患者圍術期併發症的出現大多系氧供應與氧消耗失衡所致，機體出現氧債。機體出現貧血、缺氧、血容量不足導致氧供應不足，術後發熱或低體溫、休克、膿毒症、疼痛、應激和緊張，則導致氧消耗增加。當氧債＜100 ml時，患者生存率等預後最好；氧債為100～120 ml時，死亡率開始增加，當其＞140 ml時，患者死亡率顯著增高。儘早干預（1～2 h）糾正氧債有助於保障高風險患者的圍術期安全。

優化氧供的方法包括吸氧或機械通氣，充分及時的液體復甦，恰當的心排出量，以及靈活使用血管活性藥物，通過調整微血管張力，改善微循環灌注。也可通過恰當的鎮靜、鎮痛與肌松以達到足夠的麻醉深度，來減少機體氧消耗。

合理的血容量管理，有助於降低圍術期死亡發生率。有統計發現，美國2001年2400萬例手術中出現1.5％的死亡患者，其中80％系血容量處理不當。近年來興起的目標導向液體治療（GDT）則被認為可明顯降低危重患者院內病死率，其原因正在於GDT抓住了液體治療的核心目標，即維持恰當的組織灌注，進而在呼吸、耗氧、循環和血紅蛋白等管理上設定恰當目標值。從2004年到2012年，國際拯救膿毒症運動聯盟的膿毒症三版指南中，均強調了GDT的價值，以確保膿毒症或膿毒性休克患者在充分容量復甦後ScvO2≥70％、ScO2≥65％。

GDT的治療策略與目標是擴容以保持每博量（SV）最大化、保證氧供（DO2＞600 ml/(min·m2) 和ScvO2＞73％）。從1988年Shoemaker WC在德國首次實施GDT至今，全球已有數十項關於GDT的臨床研究。多篇循證醫學研究也證實，高危患者實施GDT能顯著縮短住院時間，降低併發症的發生率，降低圍術期死亡率，減少住院費用。更重要的是，GDT還可改善患者的長期生存率。

三、圍術期血流動力學管理策略

SV、每博量變異度（SVV）、DO2、ScvO2均能作為GDT實施時的監測目標，關鍵是如何監測並獲取上述數據。據我們所知，血流動力學是研究和衡量循環系統血液流動循環效率、心臟收縮性能、評定心臟泵功能的重要指標，可以幫助判斷患者心血管疾病時的心功能狀態。此外，血流動力學的改變大多早於臨床癥狀的出現。臨床最常用的血管壓力（平均動脈壓、收縮壓、中心靜脈壓）及心率，並不能充分反映容量負荷狀態。換言之，壓力並非液體容量反應性的良好指標，用其預測液體治療的敏感性和特異性均不超過60％。依據ScO2實施血流動力學優化管理策略見圖1。

在反映機體前負荷的指標中，SVV與脈搏壓變異度（PPV）能較好預測機體對輸入容量的反應性，指導容量治療，避免液體過多或不足。SVV被證實是前負荷反應性特異性與敏感性俱佳的指標。SVV可在給予患者液體輸注前預知能否從容量治療中獲益。當無法實施SVV監測時，可通過液體衝擊試驗或被動抬腿試驗（PLR）以判斷增加液體入量是否改善CO。

SVV測量的前提是，無自主呼吸的機械通氣狀態、潮氣量至少達到8 ml/kg、心律整齊。臨床上，建議對中高危外科手術患者實施SVV、CO及ScvO2監測，通過SVV進行液體管理。一般而言，若患者SVV＞13％，則可嘗試進行補液，若SVV＜13％，而仍需要優化SV或CO時，則建議實施強心或擴血管處理。不過，實施GDT仍受多種臨床問題的挑戰，如擴容的時間，擴容的液體入量（干or濕），擴容液體種類（晶體or膠體）。

目前，實施SVV監測的主要工具為Flo Trac技術。全球已有較多通過Flo Trac監測SVV的臨床研究，發現優化SVV可降低患者圍術期併發症發生風險，降低住院時間等。Cecconi等選取髖關節置換術患者，以液體治療後SVV＜10％為GDT標準，發現GDT組患者圍術期併發症發生率降幅達71％。Benes等選取120例高風險腹部大手術患者，發現液體優化治療（SVV目標值小於10％，輸注膠體液30 ml/kg）可使圍術期併發症發生率降幅達54％。

作者：李金寶 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院麻醉科

來源：門診雜誌

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