心衰臨床癥狀和分類

劉利峰，解放軍306醫院，心內科

一、心衰臨床表現

心力衰竭的臨床表現與何側心室或心房受累有密切關係。左心衰竭的臨床特點主要是由於左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由於右心房和(或)右心室衰竭引起體循環靜脈瘀血和水鈉瀦留。在發生左心衰竭後，右心也常相繼發生功能損害，最終導致全心衰竭。出現右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕。

左心衰竭：

(一)呼吸困難　是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由於急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。輕者僅於較重的體力勞動時發生呼吸困難，休息後很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。此由於勞動促使回心血量增加，在右心功能正常時，更促使肺瘀血加重的緣故。隨病情的進展，輕度體力活動即感呼吸困難，嚴重者休息時也感呼吸困難，以致被迫採取半卧位或坐位，稱為端坐呼吸(迫坐呼吸)。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平卧時減少，肺淤血減輕，同時坐位時橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。

陣發性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現嚴重的呼吸困難。輕者坐起後數分鐘，癥狀即告消失，重者發作時可出現紫紺、冷汗、肺部可聽到哮鳴音，稱心臟性哮喘。嚴重時可發展成肺水腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓(血壓食品)可下降，甚至休克。

(二)咳嗽和咯血　是左心衰竭的常見癥狀。由於肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難並存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

(三)其它　可有疲乏無力、失眠、心悸等。嚴重腦缺氧時可出現陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。

(四)體征　除原有心臟病體征外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重症者兩肺滿布濕羅音並伴有哮鳴音，常出現交替脈。

右心衰竭：

(一)上腹部脹滿　是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、噁心、嘔吐及上腹部脹痛，此多由於肝、脾及胃腸道充血所引起。肝臟充血、腫大並有壓痛，急性右心衰竭肝臟急性淤血腫大者，上腹脹痛急劇，可被誤診為急腹症。長期慢性肝淤血缺氧，可引起肝細胞變性、壞死、最終發展為心源性肝硬化，肝功能呈現不正常或出現黃疸。若有三尖瓣關閉不全並存，觸診肝臟可感到有擴張性搏動。

(二)頸靜脈怒張　是右心衰竭的一個較明顯徵象。其出現常較皮下水腫或肝腫大為早，同時可見舌下、手臂等淺表靜脈異常充盈，壓迫充血腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更加明顯，此稱肝一頸靜脈迴流征陽性。

(三)水腫　右心衰竭早期，由於體內先有鈉、水瀦留，故在水腫出現前先有體重的增加，體液瀦留達五公斤以上時才出現水腫。心衰性水腫多先見於下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明顯，呈凹陷性水腫，重症者可波及全身，下肢水腫多於傍晚出現或加重，休息一夜後可減輕或消失，常伴有夜間尿量的增加，此因夜間休息時的回心血量較白天活動時為少，心臟尚能泵出靜脈迴流的血量，心室收縮末期殘留血量明顯減少，靜脈和毛細血管壓力(壓力食品)的增高均有所減輕，因而水腫減輕或消退。

少數病人可有胸水和腹水。胸水可同時見於左、右兩側胸腔，但以右側較多，其原因不甚明了，由於壁層胸膜靜脈迴流至腔靜脈，臟層胸膜靜脈迴流至肺靜脈，因而胸水多見於全心衰竭者。腹水大多發生於晚期，多由於心源性肝硬化所引起。

(四)紫紺　右心衰竭者多有不同程度的紫紺，最早見於指端、口唇和耳廓，較左心衰竭者為明顯。其原因除血液中血紅蛋白在肺部氧合不全外，常因血流緩慢，組織從毛細血管中攝取較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加有關(周圍型紫紺)。嚴重貧血者紫紺可不明顯。

(五)神經系統癥狀　可有神經過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發生精神錯亂，此可能由於腦淤血，缺氧或電解質紊亂等原因引起。

(六)心臟體征　主要為原有心臟病表現，由於右心衰竭常繼發於左心衰竭，因而左、右心均可擴大。右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診可聽到吹風性收縮期雜音。由左心衰竭引起的肺淤血癥狀和肺動脈瓣區第二心音亢進，可因右心衰竭的出現而減輕。

全心衰竭：

可同時存在左、右心衰竭的臨床表現，也可以左或右心衰竭的臨床表現為主。

二、小兒心衰臨床表現

心衰患兒的心臟功能減退：

① 心動過速：嬰兒心率＞160次／分，學齡兒童＞100次／分，是較早出現的代償現象。由於心搏出量下降，在一定的範圍內心率增快可提高心輸出量，改善組織缺氧狀況。

② 心臟擴大與肥厚；

③ 奔馬律：舒張期奔馬律的出現是由於心室突然擴張與快速充盈所致，提示患兒嚴重心功能不良。

④ 末梢循環障礙：患兒脈搏無力，血壓偏低，脈壓變窄，可有奇脈或交替脈，四肢末梢發涼及皮膚髮花等，是急性體循環血流量減少的徵象。

⑤ 多汗：尤其在頭部，由於交感神經興奮代償性增強引起。

⑥ 發育營養不良：由於長期組織灌注不良，熱量攝入不足，心衰患兒表現體重不增、乏力、虛弱、生長發育遲緩。

心衰患兒的體循環靜脈淤血：

患兒體循環淤血常發生在右心衰竭或肺動脈高壓的基礎上，但也可單純出現，如肺動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎等。

①肝臟腫大：是體循環癌血最早、最常見的體征。正常嬰幼兒肝臟可在肋下2cm內，若超過此限且邊緣較鈍，應考慮心力衰竭，進行性增大則更有意義。年長兒可訴肝區疼痛或壓痛。長期肝淤血，可出現輕度黃疽，血清膽紅素一般不超過34.2mmol／L。

②頸靜脈怒張，肝頸迴流征陽性。年幼兒手背靜脈充盈飽滿，也是體靜脈淤血的常見徵象。

③水腫：多見於下肢，但因患兒容量血管床相對較大，故水腫不明顯，一般僅有眼險輕度浮腫，但每日體重增加是體液瀦留的客觀指標。

心衰患兒的肺循環淤血：

小兒心衰常有呼吸功能障礙，見於左心衰竭或肺靜脈阻塞病變。肺循環淤血多發生在體循環淤血即右心衰竭之前。

①呼吸急促：患兒由於肺靜脈淤血，肺毛細管壓力升高，發生肺間質水腫；此時呼吸次數增快，嬰兒＞60-80次／分。心力衰竭嚴重，產生肺泡及細支氣管水腫者，呼吸困難加重，伴有三凹征。

②喘鳴音：小氣道阻力增大產生喘鳴音，是嬰兒左心衰竭的體征。

③濕性哆音：心衰患兒肺泡聚積一定量液體後可出現濕性羅音，有時可見血性泡沫痰。嬰兒期多聽不到濕性羅音。

④紫紺：當患兒肺泡積液影響氣體交換時，可見紫紺。

⑤呼吸困難：運動後呼吸困難及陣發性夜間呼吸困難，為年長兒左心衰竭的特徵。嬰兒表現為餵養困難，哺乳時間延長及願豎抱等。

⑥咳嗽：支氣管粘膜充血可引起乾咳。如咳嗽明顯或伴有發熱，則應考慮有肺部感染。

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