我痛得快要死了，誰能幫幫我？
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「此次事件，人神共憤，也讓我們看清了藏匿於道貌岸然之中的原罪。」
本文摘編自微信公眾號：團結湖參考、
丁香園、人民日報評論
近日，陝西榆林的一位產婦，在無法忍受疼痛並多次提出剖宮產未果的情況下，選擇跳樓結束了自己的生命。這一悲劇在勾起不少產婦對疼痛的記憶同時，也引發了人們對產婦、家屬、醫院三方角色的討論。
截止目前官方權威調查尚未公布，唯一可以確定的事實是產婦死於自殺，而究竟為何自殺，醫院和家屬卻各執一詞。圍繞
「誰拒絕了剖宮產要求」
這一問題，醫院一方拿出監控視頻和家屬簽字，證明其履行了醫療行為的相關要求；而家屬一方堅持他們已經同意剖宮產，是醫生在檢查後給出不需要剖宮產的結論。相關事實有待澄清，但類似事件已經不止一起：是什麼導致了本不該發生的悲劇?如何才能避免悲劇不斷重演？
1
馬茸茸的死，究竟包含著怎樣的追問？
海明威的短篇小說《印第安營地》，寫的是一個接產的故事。白人醫生來到印第安聚居地，為一名難產的印第安孕婦接產，但意外地發現需要做剖腹產手術。因為沒有帶麻醉劑，醫生只好在無麻醉的情況下，用一把大折刀做手術。孕婦的丈夫因為腿部有傷，一直躺在雙層床的上層。在聽到孕婦在手術過程中的慘叫之後，他竟然用刮鬍刀自殺了。這個故事儘管驚心動魄，但在一向極度克制的海明威的筆下，竟像是一幅沒有色彩的素描。
產婦的老公為何自殺？有很多說法。因為海明威一向用「冰山理論」寫作，好事者於是開發出一種猜謎遊戲，試圖研究出小說中沒有道明的潛在敘事。但我個人仍然傾向於認為，這個丈夫實在是無法忍受妻子正在遭受的痛苦，只好結束自己的生命。似乎只有通過這種極端的方式，才能逃脫現實的折磨。
綏德產婦馬茸茸因為無法忍受待產的劇痛，在榆林市第一醫院綏德院區跳樓自殺。當這個新聞開始刷屏的時候，我的第一反應不是去追問醫院的責任，而是回顧一篇早年讀過的小說。這種奇怪的舉動，甚至讓我自己也感到吃驚。《印第安營地》和馬茸茸的遭遇，是兩種全然不同的敘事，但當它們被並置在一起的時候，似乎又說明了什麼。
我們早就習慣了日新月異的生活，我們熱衷於討論世界上最尖端的科學發現，我們津津樂道於人工智慧即將帶來的福利，然而，我們卻一直都在忽略，人類繁衍這個至關重要的命題，似乎始終處於蠻荒而殘酷的文明飛地上。
就像一位產科醫生所質問的那樣，早就有了無痛分娩的技術，為什麼我們還要忍受那樣的痛苦呢？
沒有一個男性能夠設身處地地理解，女性在分娩時遭遇的身心痛楚。一個孕婦懷胎十月、馬上就要產下自己的第一個孩子，本該滿懷忐忑的喜悅才對。但就在這個大功告成的當口，馬茸茸卻寧願跳樓自盡。她用這種極端的方式告訴人們，有些痛苦的確是人類難以承受的。
知名產科專家段濤告訴媒體，產婦感受的疼痛級別是正向分布的，大部分人感知的疼痛是可以忍受的，有小部分人生孩子是不痛的，還有一小部分人生孩子的疼痛是無法忍受的。
也許，馬茸茸正是最後那一小部分人，是產婦中的少數。當她的痛苦無法得到醫生和家屬的理解，她只能選擇自我解脫。對於文明世界來說，這樣的解脫，只能是一個巨大的嘲諷。
但如果把馬茸茸的死完全置於一種形而上的語境中，就會減弱它的現實悲劇性。馬茸茸兩次走出分娩中心尋求幫助，最終還是沒能剖腹產，原因究竟何在？
什麼樣的力量扭結在一起，迫使馬茸茸必須獨自忍受痛楚？
任何簡單的歸因，都很難令人信服。對於產婦家屬而言，順產肯定是最優選擇。經濟花費比較少，懷第二胎也更方便。如果沒有意識到問題的嚴重性，堅持順產也算得上「人之常情」。但醫院為什麼也更支持順產呢？其中的原因或許更複雜。
有媒體通過檢索公開資料發現，嚴控剖腹產率，已經成為某些地區衛計部門的重要考核指標。如果這個月的「指標」用完了，對不起，你最好還是順產。當事醫院是否受到這種「指標」的困擾，目前還不清楚。但一個更容易看清的事實是，醫院在面對馬茸茸多次自訴無法忍受時，基本上採取的就是一個拖字訣。
院方事後的聲明其實也證明了這一點，
「在產婦本人未撤回授權且未出現危及生命的緊急情況時，未獲得被授權人同意，醫院無權改變生產方式」
。問題在於，疼痛中的產婦，怎麼才能懂得「撤回授權」呢？醫院準備了這種「撤回授權」的文件嗎？
但醫院在面對特殊情形時所表現出的遲鈍，也並不能全然歸咎於當值醫生。由順產變為剖腹產，其中包含了難以承擔的風險。從目前的醫患關係看，醫生寧可事事都照著「規矩」來，也不願根據患者的情況採取自選動作，因為一旦出現不可預料的後果，往往會給醫院和個人帶來巨大的麻煩。很多人都沒有意識到的是，一種正常的社會關係一旦被扭曲，它往往會把每個人都置於困境之中。
很多時候，我們總覺得有些現實問題「無解」。為什麼如此無力？我能想得到的原因是，我們尋找答案的方向或許就錯了。
再好的制度，它終歸是「死的」，它總也不能覆蓋現實中的每個特殊與偶然。
只有執行制度的人懷有愛與悲憫，只有每個處身於制度之中的人都懷有諒解與包容，制度才能發揮它的協調、緩衝作用，而不至於淪為推卸責任的工具。我們所要尋求的，或許並不是密不透風的制度，而是價值觀的統一。所有的撕裂，難道不都是價值的撕裂嗎？
馬茸茸的死包含著怎樣的價值追問？也許是生命至上與女性權益。
無痛分娩、剖腹產率、撤回授權、疼痛指數，所有這些術語都不該遮蔽最本質的追問：我痛得快要死了，誰能幫幫我？
2
無痛分娩這項技術，
全中國只有 1% 的產婦享受過
麻醉劑被發明出來後，曾經有幾十年不讓分娩女性使用，因為在當時，女性受苦被認為理所應當。
而在今天的中國，只有不到 1% 的「幸運兒」能夠採用無痛分娩，而美國的這個數據是 61%。
如生孩子究竟有多疼？
醫學研究表明，產痛的疼痛程度僅次於燒灼的劇痛和肝腎結石的絞痛，是排名第三的疼痛。根據國外的統計，大約只有 1% 的幸運產婦感覺生小孩不太痛。
在我目睹的一次分娩痛體驗活動中，准爸爸們在肚皮上接上可以用電流模擬宮縮刺激的分娩陣痛體驗儀，兩位準爸爸中的一個在 4 級疼痛時便全身顫抖，趕緊叫停，另一個堅持到了 7 級，幾秒鐘之內，他面部抽搐，出了一身冷汗。
而分娩期間，產婦可能要面對的是 10 級疼痛，而且疼痛通常需要持續數小時甚至數天。
產痛源於一波波的宮縮，那是一種有間隔性放射性腹痛，經常伴隨著腰痛。對初產婦而言，疼痛時間往往很長。僅僅潛伏期就有平均 8 小時，而進入快速進展期的時段，疼痛會更為劇烈。
除了產婦自身的因素，產痛還跟胎位有關，當胎兒是枕後位——即胎兒面向母體的前方而非尾骨時，產婦會體會到一種持續性的壓迫型腰痛，這種腰痛在宮縮期間也不會緩解，因胎位導致的腰痛性分娩期間，產婦幾乎沒有喘口氣的機會。研究還發現，中國人產程通常要比歐美婦女長。
另一半人永遠不會懂這種折磨
知道我要寫無痛分娩，我的一位朋友，經歷過無痛分娩和順轉剖的 J 告訴我：「我一定要讚美發明了無痛分娩的人。」3 年前，J 不眠不休疼了兩天，醫生終於決定，她的產程已經可以上無痛了。
「（無痛）一打進去，我就睡了 20 分鐘，太累了。」
積攢完體力，四小時後，她開始試產，「換了三撥醫生，評估後都認為我的頭盆不對稱，最後決定剖。」不需要重新穿刺，直接加大麻醉量，她剖宮產生下了 7 斤多的大頭兒子。
回顧自己的整個產程，J 對最終的轉剖並沒有特別遺憾，「無論如何，我覺得上無痛讓我獲得了休整的機會，後來也配合醫生嘗試了順產，也能頭腦清醒的考慮要不要轉剖……」
第二，事實上尋找有效減緩產痛的方法，是全世界幾乎每種文化的女性從未停止過的探索。
但在過去的數百年間，對分娩痛的醫學干預一直不是主流，在普利策獎圖書《天空的另一半》中指出，「麻醉劑被研發出來後，幾十年來不讓分娩婦女使用，因為婦女受苦被認為理所應當」。
上上個世紀，產科醫生辛普森曾經斷言：「醫學界一直反對使用分娩鎮痛，但作用不大，我們的產婦一直在給我們施加壓力，分娩鎮痛只是一個時間問題。」
20 世紀早期，一位美國女記者寫道：女性們呼籲醫生，要是能成功幫她們從產痛中解脫出來，就能使「一半的人類免受這個古老的折磨，而另一半人（男性）是永遠不會懂得這種折磨的。」
到 20 世紀 50 年代，隨著在歐美國家，分娩變成了制度化規範化的產物，在產婦們奪回自己對分娩控制權的呼聲中，不使用藥物干預的「自然分娩」再度盛行，著名的拉梅滋呼吸法便是出現於那個時期。
而到上世紀八九十年代，硬膜外鎮痛（一種區域麻醉）形式的分娩鎮痛開始大幅流行，根據當時的數據，1981～1997 年間，在全美的各大醫院，硬膜外鎮痛分娩的比例有 2 / 3。
3
中國的無痛分娩技術起初並沒落下很遠
最初，中國並沒有落下很遠，1964 年，通過對 67 名「熟人幫忙」式分娩鎮痛的案例的分析，張光波醫生在第一屆全國麻醉學術會議上作了名為《連續硬膜外阻滯用於無痛分娩》的報告。報告發表後不久，「文化大革命」開始。
因為懷疑產程早期的分娩鎮痛有可能延長產程，增加剖宮產的概率，在上世紀，婦產科內部的主流意見大多是宮口開到 5 厘米以上才考慮進行硬膜外鎮痛。
直到 2006 年，基於大量的臨床研究數據，美國婦產科醫師學會和美國麻醉醫師學會分別發布了臨床實踐指南：
「在產程啟動後，產婦對鎮痛的要求就是分娩鎮痛的指征（而不是宮口的大小）」。
這是進入新世紀之後產科麻醉研究上的一個巨大進展。
而在 2004 年的一篇文章中提到，「儘管相關技術 20 年前就已經成熟，但中國年均 2000 萬名產婦中，迄今累計只有約 1 萬名享受到了無痛分娩，比例不到 1%。」
一個偶然的機會，美國芝加哥西北大學芬堡醫學院麻醉科的胡靈群醫生很吃驚地知道了那個 1%，當時在美國，官方發布的分娩鎮痛率是 61%。
經過兩年的籌備，2008 年，中國舉辦奧運會的同年，由胡靈群帶隊的「無痛分娩中國行」團隊來到了中國，他們期望通過對醫護人員和產婦的教育來提高中國無痛分娩的使用率。
在 10 年內能讓中國順產產婦中無痛分娩的使用率達到 10%，並使得生產過程中併發症率和死亡率的降低，以及剖宮產率的下降。
4
無痛分娩不可避免的引出安全性和效果之爭
2008 年的無痛分娩中國行團隊中，隨隊的翻譯，北卡羅來納大學的彭萌萌記錄道：「我和一位醫生在值班時遇到了一例產婦婉言拒絕了分娩鎮痛。追問原因時，那位產婦說，沒聽說過，不知道什麼東西，我（的產程）也差不多了。」
「在這裡很多產婦，甚至醫護人員都不知道無痛分娩對母嬰的好處，好像談的多是負面的東西。」彭萌萌在筆記中寫道。
儘管已經有了很多循證醫學證據支持無痛分娩的安全性，為了避免所謂的「不良影響」，在劇烈的產痛下，大量的國人選擇了剖宮產。
中國產婦於家屬對無痛分娩最大的擔憂在於它的安全性，會不會對胎兒有什麼影響？
復旦大學附屬婦產科醫院（上海市紅房子婦產科醫院，下稱「紅房子醫院」）麻醉科主任黃紹強表示：「現在的硬膜外麻醉所用的濃度只有手術麻醉時濃度的 1/5～1/10，到達胎兒的劑量微乎其微，其作用可以忽略不計。」
在由哈佛大學醫學院布列根婦女醫院的產科主任編寫的一本小冊子中提到，硬膜外間隙注入藥物，不是直接進入血液循環，進入胎兒體內的藥物是極其微量的。
「生孩子過程中使用的口服、肌注、靜脈等其他途徑給的藥物的一部分是要通過胎盤進入胎兒體內的，硬膜外給葯最大的不同是胎兒接觸鎮痛藥物的微量性，這已經是眾所周知的了」。
在那間產房，大部分麻醉醫生都是男性——勞動強度太大。
黃紹強向我講起一些麻醉的細節，「產程的早期只需要一些小劑量的低濃度的就夠了，越到產程後面，宮縮越來越強，頻率也越來越頻繁，這時我們通常採取的是增加劑量，但有時劑量增加也不一定夠，這個時候需要的其實是稍微把那個濃度調高」。然而因為人力的原因，這一點很難達到。
「我們只能儘可能的去個性化，但大多數可能做不到。」
在這間產房，大約有 60%～70% 的產婦可以享受到無痛的服務，「除了禁忌症、產程進展過快，以及一些特殊的個人原因，基本上，只要有要求，我們就會給她們上」。在黃紹強的辦公室，我看到了那套被很多產婦形容為讓人「從地獄到天堂」的硬膜外設備。
一個女士坤包似的小盒子，負責均勻地向產婦體內泵入麻藥，一根細線連著一支可以按壓的控制器，剛好握在手心，產婦在鎮痛效果不足時按壓便可額外泵入麻醉藥物，增強麻醉效果，還有穿刺用的針管、透明的軟管。操作時，產婦身體蜷成蝦狀，穿刺針穿過產婦腰部的脊椎孔，將一根細小的導管導入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一個充滿神經根的潛在腔隙。
白天，紅房子醫院的產房不是很繁忙——前一天的夜裡，那裡出生了 5 個嬰兒。整個上午，待產床上只有零星幾個產婦，安安靜靜的。這安靜得益於無痛分娩的採用。
產房護士長的毛麗萍這樣告訴我。這裡的醫護人員口袋裡都揣著一張「疼痛程度數字估量表」，如果產婦達到了上面「中度疼痛，輕度影響睡眠」的 3 分以上，就可以進行分娩鎮痛了。
無痛分娩會不會拉長產程，導致不得不轉剖？
紅房子醫院產房主任徐常恩的回答是並沒有發現這一點。他反倒覺得上無痛可能讓產婦宮口開得更快，「有時候，肚子一疼，人就容易無意識地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液迴流就容易受阻，宮頸腫脹，開宮口就更難了。打了無痛之後，放鬆了，宮口反倒會開得更快。目前，紅房子醫院的剖宮產率大約有 35%，
「剖宮產率的降低有各種原因，但如果沒有無痛分娩，剖宮率想達到低於 40% 還是很難想像的」
，徐常恩這樣說。在一項涉及不同國家、多家醫院和 37,000 名產婦的調查中發現，有些醫院的硬膜外鎮痛率在短期內發生了 5～10 倍的增長率，但剖宮產率並沒有隨之增加。
另一項基於石家莊 20,000 余例和溫州 15,000 余例兩個大型產婦數據的研究發現，使用鎮痛後，產鉗的使用率沒有發生變化，剖宮產率卻是下降的。無痛分娩並沒有增加產傷，反而由於母親側切率的急劇下降而減少了母親的產傷。
除了鎮痛，為每間產房配置一個 24 小時的麻醉醫生，還是為了保障安全。胡靈群認為，產科里的麻醉醫生就像 ICU 里的監護醫生，產科醫生負責與孕產相關的事宜，而麻醉醫生負責管理產婦的疼痛，以及監護產婦的各項生命體征。
事實上，他希望通過無痛分娩的推廣，產科麻醉的發展，開展成為了世界圍產醫學主流的團隊醫學，全面提升母嬰安全。
分娩過程蘊含著許多無法預期的風險
，常見的，譬如胎兒宮內窘迫或是產婦的大出血，《國際婦產科學期刊》在一篇評論中曾指出，分娩急救是「安全孕產拱門上的拱心石」。在美國的麻醉學界，硬膜外鎮痛管被認為是「預見性醫療」的一個範例——全身麻醉下做剖宮產的產婦死亡可能性大，而如果預先放置這根「保命管」，產婦的安全性也就有了更多的保障。在緊急情況下，儘快將胎兒娩出的即刻剖宮產，高危病人（例如二胎瘢痕子宮陰道試產）沒有麻醉醫生的保駕護航，有需要盡量避免剖宮產簡直難以想像。美國的保險公司甚至強行規定，產婦必須在有麻醉醫生 24 小時駐守的產房，才並需要分娩鎮痛，才允許進行（剖宮產後）瘢痕子宮陰道試產。
源於分娩鎮痛，致力於母嬰安全的產科麻醉，始於對女性的關懷，最終讓母嬰安全提高到全新的水平。
如果僅僅將產科麻醉定位於分娩鎮痛，僅僅著眼於降低無醫學指征的剖宮產率，這是遠遠不夠的。
在中國，這一點尤其有現實意義。這裡昔年曾有 46.2% 的剖宮產率，二胎政策後，那批女性又一次成了孕產婦的一個重要組成部分，發展產科麻醉，開展團隊醫療，普及現代產房對二胎全面開放的今天，尤其有現實意義。
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減少女性的痛苦不划算？
對於大部分中國產婦而言，「無痛」還往往是可遇而不可求的稀罕事兒。
目前的中國，「無痛分娩」通常被作為一種「奢侈品」而非基本醫療需求，只有極少數的地區，比如珠三角，把這項技術列入了醫保範圍，在某些地區，無痛分娩甚至尚未列入收費目錄。
而對醫院而言，它需要增加對麻醉醫生和產房的投入，可又不在國家發改委的定價標準里，於是，從醫院財務角度來看，分娩鎮痛似乎成了一項不划算的投入。
「產婦對分娩最大的擔心便是疼痛，作為一個管理者，如果從患者的角度來看，你就不會覺得不划算了。」上海市第一婦嬰保健院的前院長段濤這樣回答。
美國的婦產科學院發佈於 2004 年的一份共識文件中寫道：「分娩造成了大多數產婦劇烈的疼痛，在我們醫生的眼皮底下讓產婦經歷如此劇烈的疼痛而不給予已被證實是安全有效的鎮痛治療是不人道的」。
中國社會科學院專家李銀河也曾說：
產婦分娩是否痛苦，反映了一個社會的文明程度。為產婦減輕痛苦，是對生命個體的尊重，也反映了一種生育文明。
6
人民日報評產婦跳樓事件：尊重女性的選擇權，產房悲劇也許能避免！
近日，陝西榆林的一位產婦，在無法忍受疼痛並多次提出剖宮產未果的情況下，選擇跳樓結束了自己的生命。這一悲劇在勾起不少產婦對疼痛的記憶同時，也引發了人們對產婦、家屬、醫院三方角色的討論。
截止目前官方權威調查尚未公布，唯一可以確定的事實是產婦死於自殺，而究竟為何自殺，醫院和家屬卻各執一詞。圍繞「誰拒絕了剖宮產要求」這一問題，醫院一方拿出監控視頻和家屬簽字，證明其履行了醫療行為的相關要求；而家屬一方堅持他們已經同意剖宮產，是醫生在檢查後給出不需要剖宮產的結論。
相關事實有待澄清，但類似事件已經不止一起：是什麼導致了本不該發生的悲劇?如何才能避免悲劇不斷重演？
醫院監控視頻，時長7′52″。
在相關討論中，人們在尋求真相的同時，也在探討醫療規範問題。按《醫療機構管理條例》第33條規定，
「醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須徵得患者同意，並應當取得其家屬或者關係人同意並簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關係人同意並簽字」。
將「患者和家屬的同意」作為醫療前置條件，這是對患者決策權和知情權的尊重，也是對醫患關係之中醫生臨時處置權的限制，長遠來看是對患者的保護機制。這種做法在很多國家都是慣例，
但在現實中，法律的規定往往在現實中遭遇考驗：比如，責任許可權的劃分、經濟效益的考量、落後觀念的制約……
因此，在討論上述類似悲劇中，有人指出為了完成衛生部門的順產指標醫院具有傾向性，有人質疑具有專業判斷的醫生通過簽字轉移責任是否妥當，有人認為家屬在嬰兒成長和生「二胎」等現實考慮中會傾向順產……
這些因素在簽不簽字問題上增加的或多或少猶豫，而對臨產的孕婦來說，則讓她們遭受了本不應該承受的痛苦，更為極端的情況是釀成了生命的悲劇。
由此看來，制度的完善和落實不僅需要醫患雙方在醫療行為中承擔起應有的責任，更應該在價值觀念中凝聚起更多
「產房裡的共識」
。不論是輿論在這起事件中關注的「產婦多次要求剖宮產但沒得到相關方積極回應」，由此引發的關於患者自決權的爭論；還是在醫學界熱議的剖宮產臨床指征，以及無痛分娩技術在中國發展的困境。
這些討論背後都折射出一個關鍵性問題，就是家屬、醫院乃至社會對孕婦的真正尊重。這種尊重，不僅是尊重孕婦在面臨難以想像的生產痛苦時的自我選擇，更應該是對
「人是目的而不是手段
」這一人本精神的回歸。應當看到，在科學技術快速發展的今天，有關醫療、法律的常識越來越普及，但一些更加重要的常識同樣需要不斷重申，比如對生命和個體的尊重，而後者恰恰是現代文明的基礎常識。無論是醫院還是家屬，如果能更多關注產婦的個人感受，尊重她的自主選擇，許多悲劇也許就能夠避免。
女性分娩是一件偉大的事，也是一件充滿風險的事，不僅需要格外有力的技術手段和對風險的清醒預估，更需要對她們有著感同身受的理解與關懷，而不是止於制度，更不能只有利益。這樣，悲劇或許會少一點。
END
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