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病例問答︱NO.99 40歲以後無排卵的規律月經是否需用孕激素干預?

有個問題一直很糾結,最近碰到好幾個30多歲月經不調的,大都月經錯後,經量少,並且試孕好幾個月不懷,超聲發現大多有卵巢囊腫,我們姑且認為是生理性囊腫,跟排卵障礙有關,這些人需要用孕激素保護內膜。可對於年齡大的,尤其是40歲以上,雖有規律月經但很多都是無排卵的,這時需不需要用孕激素防止子宮內膜病變?需要干預嗎?

江蘇省太倉市婦幼保健院賈彤老師答:

這個問題是臨床跟保健相結合的,它的跨度比較大,從青壯年女性到絕經,它的問題也有一個橫跨,從月經異常一直到內膜癌的發生,這裡就涵蓋了很多信息和問題。我之前寫的五年跟七年,分別是中醫和西醫對女性生理周期的一個劃分:西醫常以五年為一個周期,每隔五年相對發生一個稍明顯的變化。中醫是以七年為周期,認為女子以七為節律,每隔七年會有一個生理周期的變化,兩者基本是吻合的。

第一點,對月經失調的患者,無論是在青春期還是育齡期,重要的是要對它是不是一個多囊卵巢綜合征進行識別,因為所有月經失調里,多囊卵巢綜合征與內膜癌的發生有非常高的聯繫,其他不排卵的月經失調對內膜的刺激沒有那麼有效,沒有那麼大。多囊卵巢綜合征在女性青壯年期我們更多的關注她是不是有月經異常?能不能懷孕?皮膚好不好?是不是影響了美觀?到了絕經過渡期開始的時候,我們定義在40歲過後,或者42歲開始的時候,我們就更為關注她是不是2型糖尿病?已然發病?是不是有不可逆的肥胖?內膜是不是已經發生癌前病變?是不是有心血管疾病?糖脂代謝是不是已然發生了異常?這些都是我們更為關注的問題,這些問題都與Ⅰ型內膜癌發生緊密相連,是Ⅰ型內膜癌的高危因素。

其他與雌激素有效刺激的高危因素還包括MHT,我們只要能夠規律使用12天的孕激素干預,一般來說就極少發生I型內膜癌。但從整體來看,使用了MHT的人群比不用的,內膜癌的發生還是增多的,就說明其中還有其他因素存在。

藥物的使用還包括他莫昔芬和其他外源性雌激素,最為關注的比如說化妝品、補益品等等,這些外源性雌激素對內膜都會有一個有效刺激,加之不排卵,也會導致Ⅰ型內膜癌的發生。

第二點,Ⅱ型內膜癌不是雌激素依賴型的,而是與遺傳等其他刺激相關。遺傳當中我們現在已經知道的MH1/MH2、PMS2、MSH6、PETN基因,都是與Ⅱ型內膜癌相關的。COWDEN綜合征是一個多發性的結直腸錯構瘤,它們與子宮內膜癌有一定的交叉,所以這樣也許可以解釋有些患者雖然我們給了很多保護,但仍然發生了子宮內膜癌。

第三點就是怎麼進行識別,一個就是對不排卵的監測,其實還是比較困難的,如果患者不來,我們不會掐指算出有問題,患者自己不夠重視,或節儉過度,把幾個病攢在一塊看,也是令人無奈的。因為監測很難操作,大部分我們是以一個月經周期為模式制定的。比較明確的是絕經之後的終身監測,這個終身監測我們是以內膜厚度為界限的,基本有出血的以5mm為界,無出血的以8mm這界,超過了要重視。在育齡期我們更重視內膜的質地,即使內膜較厚,但質地很勻,這樣的內膜一般問題不大,但是如果說它已發生了腺瘤樣改變,在超聲下也是可以識別的,這個時候我們要更為關注。

那麼再往下我們是否要使用孕激素進行干預,我們已經識別出多囊卵巢綜合征,識別出雌激素沒有拮抗的有效刺激,這就是我們使用孕激素的指征,可以後半周期、全周期孕激素療法,曼月樂環,COC與二甲雙胍等,只要是有效干預,能轉化內膜,我們都可以用。但是接近於絕經期的女性,這個時候很多女性並不希望每月來月經,我們只要給她一個規律性的撤血就行,一般來說是60天,在42~49天時我們使用10~12天黃體酮就可以達到一個有效保護內膜的作用,但也不是決然避免所有內膜癌的發生,原因綜上所述,這是我對於這個問題的理解。

專家介紹

賈彤

就職於江蘇省太倉市婦幼保健院生殖健康及不孕科,副主任中醫師,明玥婦科內分泌團隊成員之一,網名大狐之舞,與明玥(太原市婦幼保健院李艷主任)編著《婦科內分泌知識輕鬆學》,通過婦產科網、QQ及微信約15000餘成員共同分享內分泌知識,堅持已十餘年。

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