關於醫療服務治理機制的看法
關於醫療服務治理機制的看法
楊燕綏：清華大學公共管理學院教授、博士生導師
我認為，體制涉及人、財、物資源的配置，機制是配置好的資源如何運營。這是兩個不同的問題。雖然中國衛生管理體制現在還在泥潭當中，但令人興奮的是機制上已有起色。因為我看到「三醫聯動」了。下面，我從體制與機制兩個角度來談。
首先，需要明確兩個基本問題。
第一個問題：目標。世界衛生組織（WHO）的號召一向契合國際社會。從1948年到2005年，WHO 力推醫療保障，以解決人們看病問題。同年，他們提出「什麼是健康」的概念。他們認為：健康不是沒病，健康是人的身、心與社會良好的適應狀態。如果見了老人不敢扶，這個社會肯定是不健康的。2007年，WHO 又提出「大健康戰略」。在第一個階段，WHO強調的是「人人享有合理的基本醫療服務」。如何做到人人享有？黨的十八大報告第一次提出「全覆蓋」的概念。而在此之前的《社會保險法》都講的是「廣覆蓋」。言下之意，達到51％就是「廣覆蓋」了。「全覆蓋」給人力資源社會保障部門帶來了很大壓力，但也讓我們跟國際目標日趨接近。
第二個問題：什麼叫基本？一般情況下，每個國家都會根據自身的經濟發展水平、社會文化和疾病譜，制定一個醫療服務包。這個醫療服務包的目錄包括：診療、大病。普遍做法是：手術在門診做；健康管理、慢病管理由家庭醫生去做；大病在大醫院做。如此一來，醫保就能支付得起。而現在中國醫保的做法是：給醫院的病房、病床付費，大病封頂後，商保加入。這樣的情況下，商保虧損在所難免。然後，保監會又發文要求三年虧損的公司退出。所以，服務包的定製涉及診療、設施、材料以及藥品的設定。而服務包的目錄在制定、使用的過程中怎麼去對接「健康」？這其中有很多問題需要解決。
其次，需要明確兩個目標。
第一個目標：可及性。這個概念是指圍繞居民形成一個醫療資源配置的「半徑圈」，圈的半徑不出15分鐘為最優。瑞典人口不到500萬，他們卻把國民醫療分成「三大戰略區」。英國則劃分了「十大戰略區」、151個社區。現在，中國也有了讓人欣喜的案例。比如，深圳羅湖建立了120萬居民的健康管理「圈」，已然形成了一個有效的醫共體。可及性的重點就是圍繞著居民形成的服務圈。
中國在衛生領域供給側上的問題，首先還是價值觀的問題，需要明確我們到底為誰服務？我同意「法人化」的說法，但是這個法人背後其實還有公法人、私法人的問題。目前的產權是「公立」不公、「公益」無規、「民營」無軌。具體就是公立醫院不公益，因為要生存；公益醫院卻沒有其存在的規制；民營醫院想做，又沒有合理的軌道，所以它只好嫁接在本來就不公益的公立醫院上。
醫院在投資和醫療服務供給上，要解決三個問題。首先，公立醫院要用公共資產來照顧兩種人。一種人是榮譽國民。但是，榮譽國民絕對不能跟職務連接在一起。職務不能變成身份，身份更不能變成福利。榮譽國民不能成為一個腐敗的群體。另一種人，就是窮人。政府要管這兩種人。既然叫公立醫院，就要徹底姓「公」，土地是 「公」，房子是 「公」，流 動資金是 「公」，吃藥 還是「公」。政府要光明正大地做公立的事兒，但符合這些條件的群體很有限。第二，基本醫療的問題。基本醫療其實是社會資產。德國模式是，建醫院要與政府簽約。提供基本醫療服務的醫院，政府會幫助買地、蓋房，然後醫院的流動資金、醫生、藥品由醫保買單，為所有的社會大眾提供基本醫療服務。英國則把公費醫療預算交給了一個第三方，叫foundation trust。其實這個第三方跟我國醫保基金的運行方式是一樣的，甚至它還可以從銀行貸款。我把英國這種免費醫療模式稱為：類保險。英國從十多年前就開始用這樣的方式來解決大多數人的基本醫療問題。第三，民營醫院問題。民營是私人與私人組成的股份，這樣的資產可以提供個性化服務。有人問，如果民營機構達到一定規模，是否可以做一些基本醫療服務？答案是可以的。醫保部分的定價與標準是一樣的，但這一部分只能維持收支平衡，或略有結餘。民營醫院要想營利還得靠為高收入人群提供個性化服務。
我們的資源與需求就是這三種情況。如果要分開，會出現公立、公益和微利的問題。醫院是按技術和功能來劃分，還是按照產權來劃分？這是需要探討的。比如，南方某市第二人民醫院。從名稱上完全看不出它是一所民營醫院。我問他們為什麼非要掛上人民醫院的牌子？答案是沒有「人民」兩字老百姓就不來了。再舉一個例子，清華大學公共管理學院有一個學生的碩士論文題目叫：中國公立醫院改革——以清華長庚為例。老師問他，清華長庚是公立醫院嗎？他說，那所醫院隸屬於北京市公立醫院管理局管理。老師又問，公立醫院管理局管的就是公立醫院嗎？一下把學生給問糊塗了。然後，老師又問他，長庚來自哪兒？他說，台灣。老師問，台灣的長庚醫院是公立醫院嗎？他就更糊塗了。老師問他，台灣有公立醫院嗎？他沒有搞清公立和公益的區別。其實，長庚是典型的公益醫院，它沒有董事會，也不任命院長，它只有理事會。它是一個地地道道的社會企業。現在我國最麻煩的就是公立醫院。因為，它既不公立，又不公益。土地資源、政府補貼、良好的設備、最優質的醫生……什麼好處它都佔了，做的事卻不盡人意。
醫療資源的設置應該是一個從保健服務到慢病管理，再到專科服務，最後到專家服務的金字塔規制。但是，目前國人都直接去找專家了。數據顯示，級別越高的地方，醫患糾紛、傷醫事件的比例越大。其實，這是政策造成了金字塔的倒置。所以，我們在體制上的第一個錯誤便是可及性。我們忘記了它是圍繞著居民形成的「半徑圈」。
第二個目標是安全性。老百姓看病有三重風險：第一不知道醫生在哪兒，第二不知道會不會誤診，第三不知道自己是否付得起錢。隨著大數據的發展，可以找到一些循證的依據，逐漸形成了一些診療標準和臨床路徑。比如，德國醫保就不只是做臨床路徑，還包括非臨床路徑。按路徑發生的費用包括慢病管理費用是被承認的，這就是 DRG。之後，作為付費的基礎，醫保再形成自己的 PPS。中國為什麼缺臨床路徑？因為醫保一直是採取以收定支，在醫院門外定規矩。雖然也有搞臨床路徑，但由於醫保不支付，沒有辦法去兌現費用，這是沒有用的。三醫聯動後，「醫保」讀懂了 DRG，「衛生」就出了1118個臨床路徑。
從支付性來講，一個是定價，一個是補償。補償的方式有三種：政府買單、社會互濟、家庭買單。家庭買單全世界只有新加坡在做。WHO的196個成員國中34％的國家是政府買單，65％以上成員國走的是社會互濟——社會保險的路。中國選擇了後者，這就必須面對醫保合理控費的問題。這就是我們所面臨的挑戰。
從建立醫療保障到促進健康，應該有一個合理的路徑。目前，不能拿醫保的錢去買健康，但是醫保又不能不面對健康。這就需要我們大量培育家庭醫生。在這個過程中，我們可以先培養一些健康管理師。這其中有一些人可以走向全科醫生，能夠做首診。家庭醫生在西方叫「good health gatekeeper」，一個好的健康看門人，主要工作就是健康管理。由家庭醫生做首診，首診有困難再轉診，轉診有困難再找專家。同時，家庭醫生還擔著另外的責任：就醫指導、慢病管理，以及在此基礎上的保健服務。我們要找到醫療保障與「大健康」之間的路徑——兩者最後的結合體就是家庭醫生。一直以來，分級診療是衛生部門在講，分級付費是醫保部門在講。如此一來，醫保部門就要面臨如何為家庭醫生買單的問題。我認為，為家庭醫生買單絕對不能搞費用發生制，而一定要採用療效獎勵制。我們的最終目標是要走向綜合治理，讓「人人享有合理的基本醫療服務」，使利益相關人長期合作，實現共贏。在這個鏈條上，「醫」「患」「保」都不能忽略。長期合作需要的是社會契約，而要實現共贏，就得互相博弈，多方聯動，並建立激勵相容的機制。
就改革進展總體而言，這些年在安全性和可支付性的問題上取得了不少進展。這其中，醫保的進步在於引進了智能審核。2012年，海虹率先研發了智能審核，帶領醫保走進醫院的大門。醫保看到了「黑匣子」里的東西。由此，醫保支付關注到醫生承擔的風險。DRG開始發揮作用，開始用全樣本大數據尋找正態分布中間值。於是，醫生確診的風險、診療的路徑和發生的費用、時間都得到了有效的支持依據。但是，如何評估醫師、護理、用藥、耗材、醫院的管理，等等，還缺乏相應的手段，需要契約。我們可以依照醫院的診斷分型、社區的健康管理，形成時間和財務上的數據，啟動醫保支付引擎，以抑制道德風險，引導資源配置、醫療行為，併合理補償醫患。最終讓醫療費用的增長跟經濟水平相適應，制定出政府、社會、個人三方的合理付費比例，讓醫保科學付費，最後形成一個綜合治理機制，這就是頂層設計要完成的事情。
原文刊登在中國公共政策評論（第12卷）的「公立醫院改革與衛生治理模式創新」一欄
清華大學公共管理學院就業與社會保障研究中心
清華大學醫院管理研究院醫療服務治理研究中心
2018年度原創第1篇
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