一文了解宮腔粘連術後的生育管理

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)患者主要以月經量減少、閉經、痛經、反覆性流產及不孕等為臨床表現，其中不孕不育率達43％，中重度IUA對生育的影響多表現為反覆種植失敗、流產及早產，持續妊娠後也易發生：前置胎盤、胎盤植入、胎盤滯留等產科併發症，嚴重者不得不切除子宮。因此對於有願望改善月經問題及有生育要求的患者來說，IUA的治療及生育管理是必需的。

對有生育要求的IUA患者，治療的主要目的是恢復宮腔的正常解剖結構，預防粘連的複發，促進子宮內膜的再生，以恢復正常的月經及生育能力。目前治療IUA的主要方法為宮腔鏡下粘連分解術(TCRA)，對於輕中度IUA患者，一次TCRA手術通常可以獲得理想的宮腔容量及形態，超過90％的患者恢復正常月經，但嚴重粘連的患者復粘率高達60％，妊娠率僅約20％。因此術後如何預防其再次粘連至關重要，術後配合促進內膜生長的激素、生物製劑和生物材料。包括放置宮內節育器(IUD)、Foley尿管、防粘連生物膜、透明質酸鈉及幹細胞移植等，並在宮內支架放置的同時輔以雌激素治療，以期加速內皮細胞再生，刺激新生子宮內膜覆蓋損傷的子宮內膜層，形成一個功能性的隔離層，預防IUA的複發。

關於IUA手術後與生育的管理和助孕方式的選擇，根據2015年《中華婦產科雜誌》發布的《IUA臨床診療中國專家共識》，以下觀點提出關注。

1. IUA手術後如何選擇受孕方式

1.1 輕度IUA治療後

1.1.1 對於無不孕病史且卵巢功能正常的輕度IUA患者，如平素月經規則，可嘗試自然受孕12個月，如仍未孕，參照後述中有不孕史患者的處理原則進行檢查及治療。

1.1.2 對於無不孕史的患者，年齡>35歲或檢查提示卵巢儲備功能下降者，自然受孕試孕時間不宜超過6個月，如仍未受孕，應儘快評估其未孕原因，積極行輔助生殖治療(ART)：女方輸卵管通暢或男方輕度弱精者，行宮腔內人工授精（IUI）治療3～6個周期，未孕者行體外受精(IVF)治療；女方輸卵管梗阻或男方重度少弱畸精症者，直接行體外受精(IVF)治療。卵巢儲備功能下降的實驗室檢查表現為基礎卵泡刺激素(FSH)水平升高、抗苗勒氏管激素(AMH)水平及抑制素B水平降低、雙側卵巢儲備卵泡數下降。

1.1.3 輕度的IUA並不一定是不孕不育的唯一原因，因此對不孕夫婦的其他不孕因素應給予重視。不孕不育病因包括：女性排卵障礙；女性盆腔因素；男性因素；不明原因不孕。推薦的不孕不育病因篩查步驟包括：男性精液常規、盆腔雙合診、卵巢儲備評估和排卵監測、子宮輸卵管造影。

1.1.4 伴有子宮腔以外的其他不孕因素時，應採取助孕治療。包括促排卵、輸卵管整形或切除、宮腔內人工授精、體外受精一胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術助孕。

1.2 中、重度IUA治療後

通常伴有中重度IUA的不孕，不是輔助生殖技術的直接指征。如果患者有其他指征採用輔助生殖技術助孕，IUA術後子宮內膜厚度與助孕結局有關。增殖晚期子宮內膜達到7mm以上時，作為基本條件，可按常規進行輔助生殖技術治療。子宮內膜厚度一定程度上反映了子宮內膜的容受性，子宮內膜厚度>9mm時臨床妊娠率明顯增加。

在臨床實際中，子宮內膜厚度>6mm時，IVF的妊娠率可達67.7％；而內膜厚度

中、重度IUA患者粘連分離手術後，雖然子宮內膜腔形態和厚度可能較術前有改善，但仍然可能導致反覆種植失敗或胎盤異常。因此，加強孕期監護，動態觀察胚胎的生長、發育，及時處理相應的產科併發症尤為重要。

2. 對於有生育要求患者的IUA手術方式的建議

2.1 對有不孕史的IUA患者，在行宮腔鏡下粘連分離術時就應考慮生育管理問題，通常主張同時行雙側輸卵管插管通液術，以了解輸卵管通暢度。輕度IUA很少累及輸卵管，中重度IUA合併輸卵管梗阻的發生率各家報道不一，本中心經宮腔鏡檢查約8.9％。

2.2 對IUA合併不孕的患者，TCRA術中應注意保護殘留子宮內膜，重度IUA患者殘留內膜匱乏，手術即使恢復子宮腔形態，對後續輔助生殖治療也會帶來嚴重影響。

2.3 對於宮腔疾病並有生育要求的患者，除非緊急搶救，盡量不採用選擇性子宮動脈栓塞、射頻消融等技術止血或縮小瘤體，其因宮腔缺血原因造成的IUA是廣泛而難以治癒的。

3. IUA術後輔助生殖技術中的注意事項

3.1 在中重度IUA患者的胚胎移植策略中，因考慮胎盤位置、植入、面積等高危妊娠風險，建議進行單胚胎(囊胚)移植，預防雙胎造成的胎盤面積過大及伴行的併發症。

3.2 對中重度IUA患者在行凍胚移植時，建議採用外源性雌孕激素替代的人工周期，雌二醇4～6 mg／d，排卵後或內膜厚度達最厚記錄時輔以孕酮進行黃體支持，以期獲得該患者儘可能最佳的內膜條件，但即便如此，本中心這組患者的平均內膜厚度仍較其他不孕患者凍胚移植組薄(平均內膜厚度7.4mm vs >8mm)，其中內膜最薄者僅4.5mm，妊娠期和分娩期未發生其他併發症。

3.3 對於那些生育願望不強烈的患者，主要是備孕二孩的夫婦，也可以選擇期待治療。一項研究表明，對期待治療的患者隨訪7年，期問有約78％的患者月經恢復來潮，45.5％獲得自然妊娠，但遺憾的是文中並沒有描述IUA的程度。

3.4 對有反覆種植失敗或複發性流產病史的IUA患者，在宮腔鏡檢查及治療後，備孕前應行除子宮解剖異常以外的系統病因篩查。包括遺傳學、內分泌、免疫等因素，綜合分析複發性流產的病因，擬定治療計劃。

3.5 因宮腔鏡對宮腔內膜的「搔刮」可能促進胚胎的著床機制，臨床上有一定的研究結果支持，因此在安排IUA患者宮腔鏡手術時機，盡量距離胚胎移植的時間最近，通常在術後1-2個月之內行ET。

4. IUA患者助孕後的孕期監護

生育是IUA患者治療後的主要目的，雖然這類患者經手術治療後，月經周期的恢復率超過90％，但在二探手術時發現其宮腔常表現為局部纖維化、正常內膜組織缺失、內膜菲薄蒼白、血管稀少裸露等不利於妊娠的表現，在妊娠後前置胎盤、胎盤植入等病理產科的發生率增加，持續妊娠率及活產率下降，粘連越緻密，妊娠率與足月活產率越低。文獻總結了IUA患者手術治療後的自然妊娠結局，宮內妊娠率22.9％-45.3％，活產率為28.7％-32.1％。所以IUA患者術後妊娠時，應歸屬高危妊娠人群，加強孕期監護，適時計劃終止妊娠方式，以免發生圍生期大出血，造成不良結局。

總之，IUA術後後續的生育方式的選擇、妊娠後的監護及管理，需要通觀全局，結合患者的病史、年齡、卵巢功能、有無內生殖器器質性病變等綜合考慮。

參考文獻略

本文摘自《實用婦產科雜誌》2017年10月第33卷第10期

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