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一、術前評價

1.根管治療評價

1）根管治療預後值得懷疑時，不能進行新的修復體，特別是複雜的修復體；

2）使用銀膠或是不適當的材料充填根管時，不管進行何種修復治療，都應該先進行根管再治療；

2.牙周評價

在進行根管治療和修復治療之前都應該先確認牙齒牙周情況。

治療成功需要考慮因素：

—健康的牙齦組織；

—具有正常的骨組織和適當高度的附著水平；

—根管治療和修復治療前後的生物學寬度和肩領效果的維持；

3.生物力學評價

1）生物力學狀態可以為拔除預後不佳，無進行廣泛治療價值的患牙提供依據；

2）重要的臨床因素：

—剩餘牙體組織的量和質；

—牙齒的解剖位置；

—施加於牙齒上的咬合力；

—牙齒修復的必要性；

3）修復剩餘牙體組織過少的牙齒時可能出現的併發症

—牙根折裂

—牙冠—根尖部滲漏

—繼發齲

—核/修復物的脫落和喪失

—侵犯生物學寬度引起的牙周損傷

*剩餘牙體組織的量對於牙齒長期預後影響要比任何修復材料性能都要重要

4.牙齒位置；咬合力；異常功能

1）修復前牙時需要考慮設計抗彎曲能力：

—前牙引導斜面角度大；

—深垂直性覆牙合；

*這種情況上頜前牙受到來自下頜前牙的嚴重的前方和側方力

2）修復後牙時：

—後牙通常受到的是垂直向的力量（耐受），特別是存在尖牙引導和前牙引導時。

—功能異常時，來自前方接觸（尖牙保護牙合）的保護減少或是消失，後牙可能受到更大的側方力，因此需要更多的修復材料。

5.美學評價及要求

位於美學區域的牙齒應減少牙齒變色的危險：

—處理髓腔內及根管冠1/3處的根管充填材料。

根管治療後修復策略的制定

「微創牙科」即通過最小的組織損傷來預防疾病的發生或阻斷疾病的發展，從而恢復口腔組織的健康、功能和美觀。隨著口腔材料和修復技術，特別是樹脂類、全瓷類材料和粘接技術的發展，微創修復理念的實現已成為可能。

對於前牙的修復來說，當僅有開髓洞型且牙體缺損不大時，若患牙本身無變色或通過漂白治療可達到患者期望，則修復策略可選擇將入口洞型及缺損處用複合樹脂直接充填；若漂白效果不佳，則應考慮選擇貼面或全冠修復方式來恢復前牙美觀。對於喪失大量牙體組織的前牙則需要通過樁核提供固位與支持，並進行全冠修復。（見表1）

對於咬合正常，開髓洞型小且牙體缺損少的後牙可以選擇複合樹脂直接充填或嵌體修復；咬合功能異常或作為活動、固定牙基牙時，選擇覆蓋牙尖的修復方式能更好地預防牙折。當剩餘的牙體組織無法提供足夠的固位和支持時，可使用樁核冠的修復方式。對於有磨牙症、牙隱裂、咬合過緊、喜咬硬物的患者，則應選擇全冠修復。（見表2）

綜上，根管治療後修復策略的制定，需結合生物力學、he學、牙周病學、材料學、美學以及經濟方面等多因素綜合考慮，具體問題具體分析，有所側重，選擇最適合患者的修復方式，才能爭取最好的遠期療效。

二、治療策略

1.一般原則及指針

1） 固定橋或是可摘局部義齒的基牙通常會受到更大的側方力和扭力，需要比單冠更為廣泛的保護及固位形態。

l根管治療後的牙齒時I類窩洞，其強度下降20%，如果是MO窩洞，下降46%，如果是MOD窩洞會下降63%

l上頜前磨牙做完根管治療後進行牙尖覆蓋修復後失敗率為6%,但是沒有進行牙尖覆蓋修復的牙齒失敗率達44%。

l上頜磨牙進行全冠修復失敗率為2%，而未進行冠修復的根管治療後的磨牙失敗率是50%

l根據研究，建議所有後牙進行根管治療後應進行全覆蓋修復，只有下頜第一前磨牙可以例外，因為當這個牙齒是舌尖發育不良時，就算只修復牙合面開髓窩洞時也不會對頰尖有楔力

2.結構破壞尚可牙齒

（一）前牙

1）切緣無破壞/不完全破壞

l因外傷而發生牙髓壞死的前牙可能是完好的或是缺損非常小，密封開髓窩洞後使用樹脂進行直接充填（這時應該將牙膠尖去除至秞牙骨質界處，樹脂應該與牙膠尖直接接觸）。

l如果出現牙齒變色，可以進行牙齒美白，複發或是無效果時可以進行直接或是間接貼面。

l無變色/美白反應好—樹脂直接修復。

l變色且對美白反應不佳—樹脂修復窩洞+貼面/全冠修復

2）破壞較大，但剩餘牙體組織超過1/2，有良好的牙本質肩領

l正常前牙引導，咬合功能壓力較小，覆牙合小時使用粘結性核+全冠修復

l深覆牙合，咬合功能壓力增加；存在副功能，異常咬合/前牙引導時使用樁核冠修復

（二）後牙（破壞較小）

1）病因

—外傷

—齲壞

—牙體預備

2）可以進行直接或間接粘結冠內修復的情況

—牙合面類洞

—近中/遠中鄰牙合面洞（MO/DO）

*前提：邊緣嵴和頰舌面牙體組織厚度超過1.5mm

**額外考慮因素

—C因素

—窩洞體積

—牙本質質量

*I類洞是直接修復的適應症，但是如果有污染和硬化牙本質（sclerotic dentin）時就會變成直接修復的禁忌症

4）需要全部咬合覆蓋修復的情況

—組牙功能牙合

—牙尖斜面陡峭（steep occlusal anatomy）

—夜磨牙

—緊咬牙

3.結構破壞大的牙齒

（一）治療策略

1）在結構受到破壞的牙齒，如果缺少牙頸部堅硬的牙本質及牙本質肩領效應時：

l樁的柔韌性可能會對邊緣封閉有害，且影響預後，因此這時纖維樁通常是禁忌症；

l如果擔心金屬樁影響美觀，可以使用樹脂遮色劑；

l應該考慮粘結固位而不是傳統的利用摩擦力的固位，因為粘結固位可以使樁和牙體組織成為一體，更好的均勻分布壓力；

2）核的要求

?非粘結性水門汀固位的核（只有金屬樁）

l樁長為根管長度的2/3

l向根部的延伸至少要等於核的冠方長度

l樁在骨內的長度應該為等於牙根在骨內長度的一半

粘結性固位的核（纖維樁/預成金屬樁）

l樁長為根管長度的1/3~1/2（最大）

l向根部的延伸等於核的冠方長度

（二）結構破壞較大的前牙

樁核修復

l如果剩餘牙體組織的高度小於核的一半，或是當剩餘的壁非常薄時（超過牙齒周圍3/4的壁不到1mm）；

l應該使用粘結性固位方式；

l如果根管牙本質受到長期的污染時使用傳統摩擦固位（長期放入氧化鋅），使用金屬樁；

l因考慮美觀，可以使用纖維樁+全瓷冠；

l如果是寬大根管（牙冠缺損大於1/2,牙本質肩領效應不佳），應該使用鑄造金屬樁核修復；

l在上頜前牙打樁時的直徑推薦為0.8mm；上頜尖牙為1.0mm；

l下頜中切牙和側切牙適合用鑄造樁（適應根管形態），最適合的直徑為0.6mm；

l下頜尖牙有充分的空間放置樁，最適合的樁的直徑為1.0mm。

（三）結構破壞的後牙

1）無需打樁的情況

l剩餘壁高度超過3~4mm（從髓室底），且存在1.5~2mm厚度；

l（個人理解）牙體預備之後牙槽骨以上的牙體組織至少要有4-5mm高度(最少也應該是3mm)，1mm厚度才能保證預後（四壁都要滿足，因為需要360度牙本質肩領）；

l根管治療後的上頜前磨牙不能使用CADCAM嵌體修復。

2）需要打樁（破壞更大）

l在後牙，下頜磨牙的遠中根和上頜磨牙的齶根放置樁的指南：直徑在0.8到1mm的樁；不要深入到根管內7mm深度以上。而下頜磨牙近中根和上頜磨牙的遠中根最好不要用於樁的放置。

l上頜第一前磨牙最不適合打樁，如果必須打樁時：單根管—直徑不要超過0.7mm；雙根管—要在齶側根管打樁，不要在頰側根管打樁。（齶側根管彎曲沒有頰側彎曲多，而且頰側根管的在根管治療後剩餘牙本質非常少，不宜使用。）

l上頜第一磨牙近中頰根完全不適合打樁，遠中頰根勉強可以（盡量不要用！），而上頜第二磨牙只用齶根能適用於打樁；

l如果必須使用上頜磨牙頰根或是下頜磨牙的近中根時，樁的長度需要比較短（3-4mm），使用小號（2號）P鑽（直徑為1mm）

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