影像學在宮腔粘連診療中的價值

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)，又稱為Asheman綜合征，為宮腔手術操作或感染等原因導致子宮內膜受損和子宮肌層互相粘連導致的宮腔部分或完全纖維化，導致宮腔縮窄、扭曲，甚至宮腔消失，以宮底部、宮腔兩側壁及後壁發生IUA最多見。臨床上多以月經過少或繼發閉經、不孕、腹痛或流產等就診。宮腔鏡是診斷和治療IUA的金標準，但操作較複雜，是有創性操作，需要專屬設備，目前並未在各級醫院普及。二維或三維超聲、子宮聲學造影等影像學方法在IUA的診斷中具有一定的價值，在此作一總結，旨在對臨床工作提供一定的參考作用。

1. 不同影像學方法在IUA診斷中的益處

1.1 二維超聲經陰道二維超聲經濟、便捷且無創，可重複，往往是首選的診斷宮腔病變的輔助檢查手段。IUA在超聲下最常見的改變為子宮內膜菲薄、子宮內膜厚薄不均、子宮內膜線中斷、局部毛糙、與周圍肌層分界不清、宮腔內不規則的低回聲、不同程度的宮腔積液或有鈣化的回聲等，多普勒超聲檢查可發現子宮內膜的血管數量和血流量灌注越少。超聲通過判斷子宮內膜的連續性、厚薄、宮腔形態以及血流情況判斷是否存在IUA。

經陰道超聲診斷IUA的準確性因IUA的嚴重性不同存在較大的差異。據報道，經陰道超聲診斷IUA的總體敏感性為62.0％、特異性為80％，對輕度IUA的檢出率僅為40.4％，對中、重度IUA的檢出率較高，分別為71.7％和82.1％，對無積血形成的周邊型粘連的檢出率僅為50％。經陰道超聲由於受盆腔解剖結構的限制，對位於雙側宮角、子宮底或子宮後壁部位的周圍型IUA的檢出率更低。仔細觀察子宮內膜改變和宮腔形態是否對稱，多切面掃查子宮角、子宮底等易漏診的部位，有助於提高診斷的準確性。可見，二維超聲診斷IUA雖然具有一定的價值，但具有較高的漏診率，且無法準確判斷IUA的部位、性質和範圍，因此，單獨採用二維超聲診斷IUA並不可靠。

1.2 經陰道三維超聲經陰道三維超聲可以整體、直觀地顯示從宮底至宮頸經整個子宮長軸的冠狀面，即包括顯示宮頸內口和兩側宮角的內膜回聲，顯示宮腔整體形態和子宮內膜連續性，冠狀面可顯示子宮內膜局部有缺損或呈低回聲，尤其具有測量子宮腔容積的功能，對二維超聲有補充診斷的作用，有助於提高IUA的檢出率。有文獻比較經陰道二維超聲和三維超聲對IUA的診斷準確率和陽性預測值，前者分別為77.50％和78.08％，後者分別為94.11％和94.87％。有研究報道，三維超聲對中、重度IUA的診斷敏感性可達100％。另有研究發現經陰道三維超聲與宮腔鏡診斷IUA的的符合率可達90.14％。

但經陰道三維超聲仍有一定的局限性。三維超聲重建的圖像質量取決於二維超聲圖像的清晰與否，受旋轉角度的限制，可能無法完整觀察其全貌，並且受掃描速度和掃描時間影響。此外，操作者對聲像圖的辨別診斷能力和對儀器操作的熟練程度以及儀器的先進性等因素，亦影響對結果的判斷。對宮腔有積血的IUA，三維超聲可能並不比二維超聲具有優勢。

1.3宮腔聲學造影基於超聲技術基礎，宮腔內注入0.9％氯化鈉液或造影劑的宮腔聲學造影，可清晰顯示宮腔形態和內膜特徵，可對子宮容積進行評估。與經陰道二維超聲比較，對宮腔形態學異常診斷的敏感性及特異性均有提高。IUA在子宮腔聲學造影中表現為宮腔擴張受限，或橋狀強回聲帶連接於宮腔兩側壁，有時可見隨0.9％氯化鈉液移動或寬厚的橋狀強回聲帶，若宮腔完全粘連，則宮腔無法擴張。近期的Meta分析顯示宮腔聲學造影診斷IUA的敏感性為82％，特異性為99％，陽性預測值為87％。宮腔聲學造影可同時評估雙側輸卵管通暢性，具有其他超聲無法比擬的優點。另有研究報道，其對IUA的陽性預測值和陰性預測值可達100％。可見三維宮腔聲學造影檢查將進一步提高超聲對IUA的檢出率。但該方法無法直視子宮內膜，無法對子宮內膜的分布作出準確評估，且在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時應用受限，此外，因需要進行宮腔操作，存在一定的感染風險。

上述不同的超聲檢查方法對IUA的診斷存在不同的優勢，診斷準確性具有較大的差異，宮腔聲學造影比經陰道二維超聲和三維超聲更敏感，在IUA的診斷中具有重要價值。中華醫學會發布的2015年IUA診療共識指出，對於臨床上高度懷疑IUA者，若無宮腔鏡檢查的條件，建議選擇宮腔聲學造影協助明確診斷(推薦等級B)。有研究報道，三維宮腔聲學造影可能進一步提高IUA診斷的準確性，但尚需積累更多的資料。

1.4 子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography，HSG)HSG是較傳統的用於診斷IUA的手段，可清晰顯示IUA導致的宮腔狹窄或阻塞部位，尤其可準確顯示輸卵管的通暢性。IUA在HSG下最常見的X線特徵為子宮腔邊緣或中央不規則充盈缺損。對於邊緣性粘連，X線顯示宮腔局部或大部分邊緣不光整，呈不規則狀充盈缺損改變；對於中央性粘連，HSG可進行清晰定位，表現為子宮腔內單個或多個形態怪異的充盈缺損，或不規則條狀充盈缺損，充盈缺損邊緣較銳，輪廓清晰；對於嚴重的IUA，HSG下宮腔完全不顯影。可見HSG可反應IUA的部位、性質和嚴重程度，可獲取比傳統超聲更多的信息。子宮腔內的氣泡、黏液、子宮內膜碎片、子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤等均可造成宮腔充盈缺損，有時難以與IUA造成的充盈缺損區分。據報道HSG的假陽性率高達74.4％，建議結合病史特點作出診斷。另有研究表明，對於IUA，HSG與宮腔鏡檢查比較，其陽性預測值僅約50％，敏感陛75％一81％，特異性可達80％。可見HSG用於診斷IUA具有重要的價值。中華醫學會發布的2015年IUA臨床診療中國專家共識中指出，對於懷疑有IUA者，若無宮腔鏡檢查的條件，建議HSG檢查協助明確診斷(推薦等級B)。

近年來，隨著三維超聲、宮腔聲學造影和宮腔鏡的廣泛應用，同時，HSG的實施受月經周期的限制，操作複雜，有創性，具有放射線暴露，價格較昂貴，對於宮腔下段粘連和輸卵管阻塞的患者可有疼痛不適感，上述因素導致HSG在IUA中的應用逐漸減少。

1.5 MRI檢查MRI價格昂貴，目前其在IUA中的應用有限，益處尚不明顯，尚不能評價其應用價值。

2. 影像學在IUA的手術治療中的作用與臨床應用

宮腔鏡下粘連分離術是治療IUA的金標準。對於中重度IUA，由於大部分子宮內膜缺失，且宮腔可能存在嚴重縮窄或變形，子宮內膜對手術的引導作用減弱，手術容易損傷子宮肌層組織甚至穿孔。大量的研究表明術中採用腹部超聲或腹腔鏡手術監護，能顯著降低IUA分離術導致的子宮穿孔的發生率。腹部超聲監護無創、方便和經濟，通過定位宮腔整體形態、宮底、宮角和測量宮壁肌層厚度，可指導術者進行宮腔鏡下粘連分離的方向以及深度，可有效提高手術治療的安全性，在臨床上的應用比腹腔鏡手術監護更常見。但腹腔鏡手術比超聲更能早期識別子宮穿孔的先兆，且一旦發生子宮穿孔，超聲並不能確定局部出血情況和周圍臟器損傷情況，因此，腹部超聲監護具有一定的局限性。

由於中重度IUA術後易複發，上述影像學方法亦被作為IUA分離手術後的隨訪手段，用於評估IUA術後子宮內膜的修復情況，對後續治療具有一定的參考作用，臨床上採用傳統超聲和三維超聲的應用較多，但需結合月經量進行評估。

3. 結語

綜上所述，上述不同影像學方法通過評估子宮內膜改變或宮腔形態在IUA的診斷中具有參考作用，其中宮腔聲學造影和HSG較其他影像學方法更有助於提高對IUA的檢出率和評估IUA的嚴重性。國內外的指南或共識均認為宮腔鏡是診斷和治療1UA的金標準，有條件者應作為首選方法(推薦等級A)。對於無宮腔鏡檢查條件的單位，可選擇性應用子宮聲學造影和HSG(B級證據)。但子宮聲學造影和HSG假陽性率高，臨床工作中需結合病史特點作出診斷。任何影像學檢查的準確性都依賴於檢查醫生的操作技術和閱片經驗，存在主觀性，需要對相關技術進行質控。腹部超聲常被用於監護宮腔鏡粘連分離術，可顯著減少子宮穿孔的發生，在IUA的治療中具有重要作用。

參考文獻略

本文摘自《實用婦產科雜誌》2017年10月第33卷第10期

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